Conversione apogeotropa-geotropa della canalolitiasi laterale mediante manovra di flesso-estensione cefalica in posizione seduta

Premesse:

• La manovra di Pagnini-McClure è senza dubbio la manovra diagnostica più usata per la sua facile interpretazione nella diagnosi di VPPB del canale laterale, e perché indica con precisione il lato ed il braccio del CSL nel quale l’ammasso otoconiale è situato.
• Il test evoca un nistagmo orizzontale parossistico che cambia direzione con il lato del decubito.
• Nella forma geotropa, le fasi rapide del nistagmo sono dirette nella stessa direzione del vettore gravitazionale e quindi dirette verso l’orecchio posto più basso.
• Al contrario nella forma apogeotropa le fasi rapide del nistagmo sono dirette in direzione contraria al vettore gravitazionale e quindi verso l’orecchio posto più in alto.
• Nella forma geotropa, gli otoconi si trovano nel braccio posteriore del canale laterale mentre nella forma apogeotropa sono posti vicini all’ampolla. Se questi sono liberi di muoversi nel braccio anteriore parleremo di canalolitiasi mentre se questi sono adesi alla cupula parleremo di cupulolitiasi.
• Nella forma geotropa, il nistagmo è più intenso quando il lato colpito è posizionato in basso, poiché in questa posizione il movimento dell’ammasso otoconiale determina un flusso endolinfatico ampullopeto, che è eccitatorio per questo canale in ossequio alla seconda legge di Ewald.
• Quando il lato colpito è invece posizionato in alto, gli otoliti si muovono in direzione opposta, provocando un flusso endolinfatico ampullifugo che inibisce il recettore ampollare sempre in ossequio alla seconda legge di Ewald. Per tale motivo il nistagmo evocato è meno intenso in quanto inibitorio, legato cioè alla prevalenza funzionale del CSL controlaterale.
• Al contrario, nella forma apogeotropa, il nistagmo è più intenso quando il lato colpito è posizionato in alto, poiché è in questa posizione che il movimento dell’ammasso otoconiale determina un flusso endolinfatico ampullipeto, eccitatorio per il canale laterale sempre in ossequio alla seconda legge di Ewald.
• Il trattamento liberatorio della canalolitiasi del canale laterale è più efficace nella forma geotropa che nella forme apogeotropa, per cui spesso si preferisce dapprima trasformare, avvalendosi di metodiche diverse, una forma apogeotropa nella forma geotropa.
• Le manovre descritte per trasformare un nistagmo apogeotropo del CS orizzontale vengono ripetute più volte e consistono nella rotazione rapida della testa verso il lato sano e lentamente verso l’orecchio affetto come nella manovra suggerita da Vannucchi ed Asprella. Altre manovre di conversione, come per esempio la manovra di Gufoni, con naso del paziente rivolto di 45° verso l’alto in decubito supino sul lato affetto, o il posizionamento coatto di Vannucchi, prevedono due passaggi il primo verso il lato affetto ed il secondo, dopo aver verificato la conversione della forma mediante la manovra diagnostica di Pagnini-McClure, verso il lato sano.

La conversione in forma geotropa va sempre verificata con la manovra diagnostica di Pagnini-Mclure.

Le manovra di conversione con ripetute laterorotazioni è efficace in circa il 60% dei casi, tuttavia, la frequente insorgenza di intensi fenomeni neurovegetativi, ne limita l’esecuzione.  Pur tuttavia  la conversione della canalolitiasi laterale apogeotropa nella forma geotropa è considerata un passaggio obbligatorio per il trattamento poiché la forma geotropa è generalmente più sensibile al trattamento riabilitativo.

Per ovviare a tale problema, Luigi Califano ha proposto una procedura per la conversione di una forma apogeotropa ad una forma geotropa della canalolitiasi laterale mediante manovra di flesso-estensione cefalica in posizione seduta, di facile esecuzione, ben tollerata, e con percentuali di successo interessanti. Come è possibile leggere su ACTA OTORHINOLARYNGOLOGICA ITALICA 2008; 28:287-291

Così scrive il Dott. Luigi Califano:

 “Grazie ad un’osservazione inizialmente casuale in un nostro precedente studio sulle canalolitiasi laterali apogeotrope, notammo come l’esecuzione ripetuta di manovre di flesso-estensione del collo in posizione seduta (Head-Pitch Test) potesse determinare la conversione apogeotropa-geotropa. Nel presente studio, abbiamo quindi applicato tale metodica ad una popolazione di 36 canalolitiasi laterali apogeotrope, eseguendo da una a cinque manovre di flesso-estensione della testa in posizione seduta. La geotropizzazione è stata indicata dal cambio di direzione dei nistagmi precedentemente osservati in fl essione anteriore di 60° ed in massima estensione del capo (Bow e Lean Nystagmus) o dalla comparsa ex-novo di tali nistagmi, con direzioni compatibili con una forma geotropa: “Bow Nystagmus” verso il lato malato, “Lean Nystagmus” verso il lato sano.
Elemento di conferma decisivo è sempre stata la comparsa di nistagmo parossistico biposizionale bidirezionale geotropo evocato dalla manovra diagnostica di Pagnini-McClure. La manovra trasformante di flesso-estensione in posizione seduta, pur con una limitata efficacia (36,1% dei casi), inferiore a quanto riportato in letteratura per la manovra di laterorotazione ripetuta della testa in posizione supina, probabilmente migliorabile aumentando il numero delle manovre eseguite, è apparsa però molto ben tollerata dai pazienti, provocando scarsi effetti neurovegetativi. Essa, pertanto, appare consigliabile, come primo approccio, in tutti i casi di canalolitiasi laterale apogeotropa per ottenerne la trasformazione nella forma geotropa, riservando l’uso della tecnica di laterorotazione ripetuta della testa in posizione supina alle forme non responsive. La fase di flessione anteriore della testa va invece evitata nelle forme geotrope, in quanto può, al contrario, determinare, la non conveniente conversione della canalolitiasi laterale da geotropa ad apogeotropa.”

Questa osservazione ha spinto il Dott. Luigi Califano ed il suo gruppo ad utilizzare l’ “Head-pitch manoeuvre in the sitting position” ovvero laflesso-estensione cefalica in posizione seduta, nel tentativo di trasformare la canalolitiasi laterale dalla varietà apogeotropa nella varietà geotropa.

In questo lavoro, è stata testata la manovra di Head-Pitching in posizione seduta, ripetuta da 1 a 5 volte, in 36 pazienti, nel tentativo di convertire la canalolitiasi laterale apogeotropa nella forma geotropa più sensibile al trattamento.

Nel lavoro del gruppo di Califano e Coll. l’HPT è risultato efficace in 13 casi (36,1%): infatti nei casi in cui la manovra è risultata efficace, il nistagmo ha cambiato la direzione nel Bow and Lean Test, se questo era già presente prima della procedura , o è comparso di un nuovo nistagmo  diretto verso il lato affetto in Bow position e verso il lato sano in Lean position.

Come funziona la manovra ?

Come è noto, nella forma apogeotropa della canalolitiasi del canale laterale, gli otoliti sono presenti nella parte anteriore braccio del canale semicircolare, quello vicino all’ampolla.

È noto che Canale laterale forma un piano inclinato con angolo aperto in avanti di circa 30°. Se liberi di muoversi gli otoconi tendono a scivolare su questo piano e ciò da ragione del Nistagmo pseudospontaneo che a volte è possibile osservare, che caratteristicamente

• aumenta di intensità con il capo iperesteso e
• ancor di più passando dalla posizione seduta alla posizione supina,

variando in queste condizioni l’angolo che il piano su cui giace il canale semicircolare laterale forma con il piano orizzontale passando rispettivamente da

• 30°: capo eretto
• 60°: capo iperesteso
• 90°: in posizione supina

Durante la rotazione rapida in avanti di 60 ° ( flessione),  è possibile che gli otoliti si muovano per inerzia verso il braccio posteriore non ampollare.

Durante il movimento lento di estensione all’indietro, le forze gravitazionali fanno sì che gli otoliti flottanti  lungo il braccio posteriore del canale laterale, continuino posteriormente il loro scivolamento, verso lo sbocco del canale nell’utricolo.

L’estensione posteriore del capo infatti genera un flusso endolinfatico ampullifugo che ha direzione opposta a quello prima osservato, e per questo il nistagmo batte adesso verso il lato sano.

È meglio evitare bruschi movimenti nell’estensione posteriore della testa, poiché se in questa fase si dovessero generare forze inerziali, gli otoliti potrebbero ritornare verso il braccio anteriore, annullando l’effetto della manovra.

Ovviamente la manovra è efficace solo quando lo sono gli otoconi non sono adesi alla cupula (cupololitiasi)

In questi lavori, Lee et al. e Steddin et al.  riportano la loro esperienza raccomandando di evitare la flessione anteriore del capo, in posizione seduta nella forma geotropa della canalolitiasi laterale, al fine di evitare la involontaria trasformazione della forma geotropa nella forma apogeotropa, che può verificarsi, quando gli otoconi si spostano verso il braccio anteriore del canale laterale.

La Manovra in pratica.

1. Posizione degli otoconi nel braccio ampollare a capo eretto.
2. Progressione posteriore degli otoconi nella brusca flessione anteriore del capo.
3. Ulteriore progressione posteriore degli otoconi nell’iperesensione dolce posteriore del capo.

Un particolare ringraziamento per le stesura di questo articolo all’amico e collega Prof. Luigi Califano che ha ispirato, nonché supportato da un punto di vista scientifico l’articolo stesso. In basso il Link per poter scaricare il “paper” in originale.