Criteri predittivi di successo (o di insuccesso) della manovra di Epley nel trattamento della VPPB del CSP.
La manovra di Dix – Hallpike è la manovra diagnostica più frequentemente utilizzata nell’individuare la vertigine parossistica posizionale benigna che coinvolge il canale semicircolare posteriore (PC-VPBB) il cui meccanismo patogenetico universalmente riconosciuto è quello della canalolitiasi, in cui i detriti otolitici sono liberi di muoversi nell’endolinfa del canale posteriore.
Progressione efficace.
Quando la manovra di riposizionamento va a buon fine, durante ogni fase della manovra Epley, gli otoconi si allontanano dall’ampolla verso la porzione più posteriore del canale, il nistagmo indotto dalla migrazione ampullifuga dell’ammasso otoconiale che avrà quindi una componente torsionale diretta sempre verso l’orecchio coinvolto, cioè ortotropico (antiorario a destra, orario a sinistra).
(figura A)
Progressione inefficace.
Un pattern di posizionamento diverso da quello appena descritto, durante la manovra Epley, indica la migrazione ampullopeta dei detriti otoconiali e quindi l’errore di riposizionamento.
(figura B)
Progressione assente.
Inoltre, in alcuni pazienti con VPBB intrattabile, potrebbe essere ipotizzabile una cupulolitiasi come risultante dalla presenza dei detriti otolitici attaccati alla cupula che spiegherebbe l’inefficacia della manovra di riposizionamento con tecnica di Epley.
(figura C)
È difficile distinguere una cupulolitiasi da una canalolitiasi basata sulla storia o sui pattern di nistagmo evocati nella manovra diagnostica di Dix – Hallpike. In entrambe le condizioni infatti avrebbe luogo uno spostamento ampullofugo della cupula nel canale coinvolto, e che la direzione invertita del nistagmo in seconda posizione della manovra Epley, è indicativo sia di una cupulolitiasi che del ritorno in senso ampullipeto dell’ammasso otoconiale.
Modello di risposta
È stato elaborato un modello di risposta durante la manovra di Epley, e la sua correlazione con il risultato del riposizionamento, mettendo in evidenza sopratutto il valore predittivo della direzione del nistagmo osservabile nella seconda posizione della manovra di Epley.
Il risultato del riposizionamento degli otoconi è infatti prevedibile dalle caratteristiche del nistagmo indotto dalla manovra di Epley, nella seconda posizione infatti, il nistagmo che continua nella direzione in cui è iniziato in prima posizione, indica che i detriti otolitici scivolano nella corretta direzione cioè verso la crus comune.
Un pattern invertito di nistagmo durante la seconda posizione della manovra di Epley ha due implicazioni cliniche:
- In primo luogo, che il l’ammasso otoconiale sia attaccato alla cupula, determinando una deflessione ampullopeta della cupula, e questo potrebbe essere un segno patognomonico della cupulolitiasi (figura C) .
- Oppure che le particelle otoconiali fluttuanti potrebbero essersi ritornate verso la cupula, il che implica che il riposizionamento non ha avuto successo.
La cupulolitiasi dovrebbe essere sospettata anche, quando la latenza di comparsa del nistagmo indotto sia molto brerve quasi nulla, e quando, nella seconda posizione della manovra di Epley, il nistagmo torsionale di direzione opposta a quella teoricamente prevista persista per più di 60 secondi.
I pazienti che non sviluppano un nistagmo in seconda posizione tendono ad avere VPPB ricorrente. Questi pazienti potrebbero avere particelle fluttuanti a bassa densità, che si disperdono e si riaggregano molto facilmente.
Sono quattro meccanismi possibili per spiegare l’assenza di nistagmo in seconda posizione.
- nella cupulolitiasi, la cupula se parallela al vettore gravitazionale la cupula non è deviata dal posizionamento, anche con i detriti otolitici attaccati.
- il posizionamento potrebbe essere non ottimale e le particelle disperse migrerebbero in entrambe le direzioni sia in senso ampullifugo che ampullipeto annullando così il flusso endolinfatico.
- durante il posizionamento precedente, le particelle fluttuanti sono diventate troppo disperse per suscitare il nistagmo.
- l’adattamento potrebbe sopprimere il nistagmo indotto.
Il nistagmo downbeating che si osserva in posizione seduta dopo la manovra di Dix-Hallpike potrebbe essere dovuto alla migrazione ampullipeta dei detriti otoconiali e quindi il nistagmo downbeating in quarta posizione della manovra di Epley indica un mancato riposizionamento. Nelle nostre osservazioni, tuttavia, la maggior parte dei pazienti che sviluppavano un nistagmo downbeating in posizione seduta (posizione 4 della manovra di Epley) hanno mostrato comunque la risoluzione del VPPB.
Nei pazienti che presentavano sintomi tipici di VPBB ma non mostravano un nistagmo posizionale durante il prima manovra diagnostica, abbiamo riscontrato che il nistagmo posizionale compariva e diventava evidente ripetendo la manovra più volte. Ciò potrebbe verificarsi quando le particelle aderenti al canale vengono liberate ripetendo la manovra diagnostica anche più volte, oppure eseguendo la manovra di Semont invece che la manovra di Dix-Hallpike o viceversa.
Abbiamo anche osservato che alcuni pazienti cadevano improvvisamente all’indietro dopo la manovra di riposizionamento mentre erano ancora seduti su un lettino. Ciò può essere dovuto alla nuova posizione dell’ammasso otoconiale nel vestibolo, a ridosso dell’utricolo, in una posizione non usuale. Si consiglia pertanto, particolare cautela per proteggere i pazienti da cadute impreviste facendo in modo che qualcuno si ponga alle spalle del paziente per almeno 10 minuti dopo le manovre di riposizionamento.