L’ansia è una comorbidità? Celestino, esperto di Malattia di Menière(MdM) ne ha parlato estesamente negli anni 80.
D’altronde se vogliamo, l’ansia è stata definita come uno stato emotivo radicato nell’animo umano. Se consideriamo l’ansia fisiologica, è uno stato di attivazione psicofisica del soggetto, che assume una funzione adattiva positiva che modula le nostre strategie comportamentali.
Diversa invece è l’ansia patologica, in cui c’è una spropositata modulazione del processo di valutazione del rischio, e l’ansia prefigura un danno futuro immanente e pertanto vissuto come inevitabile…e quindi l’insorgenza di paure non razionali e inappropriate nei confronti di uno specifico stimolo esterno.
E’ naturale che durante un deficit vestibolare, il paziente sviluppi condizioni di ansia o addirittura di panico, proprio in quelle situazioni in cui necessita di un maggior apporto del sistema vestibolare, specie nel movimento nello spazio circostante, spesso negli spazi aperti (agorafobia) e nei supermercati dove movimenti posturali di adattamento, diventano di per se destabilizzanti.
In tutto ciò è da sottolineare come l’ansia, risulti ritardare la compensazione vestibolare, per gli atteggiamenti di evitamento che portano inevitabilmente alla instabilità cronica.
Se per un attimo pensiamo, ad un soggetto dopo un episodio acuto di neurite vestibolare, o nel nostro caso specifico ad un paziente affetto da MdM, con crisi vertiginose recidivanti, con tutto il corteo sintomatologico che lo accompagna, il timore di nuove crisi fa sprofondare il paziente in uno stato di angoscia, con ansia e depressione spesso incontrollabile. (Distress post-traumatico)
D’altronde la perdita di una funzione vestibolare, con turbe posturali marcate, l’alterazione del VOR, più accentuata nei movimenti del capo e la sensazione continua come se “il mondo circostante stesse scivolando” senza riuscire a fermarlo e/o mettere a fuoco le immagini, è una condizione di ansia che abbiamo osservato in più del 50% dei nostri malati menierici.
In tutto ciò, dobbiamo considerare il fatto, che abbiamo a che fare con una malattia cronica di tipo evolutivo, che passa attraverso fasi di turbolenza più o meno evidenti, che condizionano l’atteggiamento psicologico del paziente.
Si dice che questi pazienti in genere siano dotati di una certa capacità di analisi e di critica, e quindi molto sensibili, e che facilmente possano sfociare in una comorbilità di tipo psichiatrico.
Ma se osserviamo l’evoluzione temporale anatomopatologica, è verosimile il fatto che la componente psicologica non potrà mai darci l’atrofia delle cellule ciliate esterne o altrettanto l’atrofia della stria vascolare od ancora l’alterazione della cresta ampollare del canale semicircolare.
Considerando sempre l’evoluzione della MdM, che nella sua evoluzione, cessa di essere una patologia del recettore, e comincia a diventare retrococleare con atrofia del nervo, bisogna cercare di utilizzare altre terapie di supporto, come la prescrizione di una protesi acustica. Tutto ciò è legato al fatto che la maggior parte delle cellule ciliate interne è ancora funzionante. Questa soluzione oltre a migliorare la qualità della vita del paziente, riducendone l’ansia, evita che un orecchio ipoacusico per un lungo periodo, possa diventare irrecuperabile.
A questo punto dobbiamo fare i conti con il paziente quando ci chiede: ma devo stare così per tutta la vita? Certo la risposta più semplice è rispondere no, anche se nessuno di noi sa in pectore, quanto durerà la malattia prima che si spenga. Ci sono menierici che dopo pochi anni stanno bene, altri che seguo da più di vent’anni ed hanno ancora la sintomatologia, ed altri ancora in cui è stato interessato anche l’orecchio controlaterale.
Facendo riferimento alle cause scatenanti, ci sono lavori che documentano come variazioni metereologiche in soggetti metereopatici o stimoli visivi come guadare la televisione o stare parecchie ore al computer o al supermarket, oppure l’ascolto di forti rumori ambientali, possano scatenare la crisi…
Infine lo stress, il maggior imputato in tutto questo, sia esso legato ad emozioni positive, come per es. nel giorno di Natale od in altre manifestazioni di gioia, oppure in seguito ad altre manifestazioni negative, quali il lutto o la perdita del lavoro, possano essere motivo di scatenamento della crisi.
Ma in questi casi è lecito pensare che le crisi si presentino quando il paziente esce dallo stress. Tra l’altro il paziente non sta stressato per 24 ore o per 365 giorni all’anno.
Per es. una crisi vertiginosa difficilmente viene in macchina mentre si guida, (a noi è capitato di avere solo due pazienti nell’arco di trentanni) perché essendo il soggetto in uno stato di vigilanza, e di allerta continua, con stimolazione massiccia del parasimpatico, le crisi si presentano soltanto quando finisce lo stress della guida e quindi al rientro a casa.
Porgesi ha collegato la multiforme azione del vago al concetto di neurocezione. Essa indica il processo neurale che permette la valutazione dei rischi, ed è la capacità dell’individuo di scandagliare continuamente l’ambiente per valutare la presenza di minacce o pericoli. Tutto ciò permette al soggetto di monitorare continuamente i parametri omeostatici e metabolici in modo da modulare la risposta agli stimoli. Questo avviene grazie alle connessioni tra i sistemi neurosensoriali, la memoria comportamentale e la risposta di sopravvivenza, che si è consolidata nel tempo, nelle reazioni di base del simpatico e parasimpatico.
- L’ansia vissuta da questi pazienti, la possiamo spiegare in quanto in essi è maggiore il peso della cronicità del disturbo rispetto ad altri pazienti con altre patologie gravi, per es. un tumore, in cui c’è una maggiore prospettiva di guarigione.
- Pertanto il problema dell’ansia nel menierico, è un problema reale, ed è un fenomeno più marcato nelle femmine che nei maschi.
Quindi non si può generalizzare nella gestione organica e/o psicologica di un malato di Menière.
Le soluzioni terapeutiche vanno prese in base al paziente che abbiamo di fronte. Ovviamente bisogna spiegare al paziente che ha una patologia, dalla quale non si torna indietro.
A questo punto bisogna fare un bilancio della sintomatologia e vedere se controllando gli altri disturbi si può ragionevolmente fare qualcosa per attenuare lo stato di angoscia e/o di ansia che attanaglia il paziente. Per questo, tutti i miei pazienti hanno il numero del mio cellulare, in modo che essi possano inviare dei messaggi in qualsiasi momento. Questo, da parecchia serenità al paziente.
Come ci può aiutare la neurofarmacologia, nei disturbi vestibolari in soggetti affetti d’ansia?
Oggigiorno, ci troviamo a confrontarci in un campo dove la conoscenza è in rapida evoluzione.
Una attenta analisi della letteratura scientifica disponibile, rileva che vi è una significativa mancanza di informazioni che definiscono la reale utilità dei diversi farmaci utilizzati nella pratica clinica.
Purtroppo c’è ben poco nell’ambito vestibolare e spesso l’utilizzo dei farmaci è off-label, per cui non è semplice dare dei concetti specifici e dei modelli di utilizzo, per un determinato farmaco.
Pertanto è importante capire dove e come agiscono questi farmaci, per potere selezionare a seconda del caso clinico, quello che potrebbe essere più indicato.
Sappiamo che il sistema vestibolare è un sistema integrato, e quello che affascina di più è il network di contatti ed interazioni bidirezionali con il cervelletto, tronco encefalico, nuclei oculomotori, midollo spinale, SNC ed in particolare con il sistema limbico, che regola emozioni, pulsioni e paure. Questo rende più difficile intervenire, perché bisogna capire qual è il disturbo. Come agire, quale ruolo ha il sistema limbico, nella genesi del disturbo?
Normalmente dal punto di vista farmacologico si tenta ad avere due tipi di Target:
- Uno può essere il neuroepitelio quindi la periferia,
- l’altro sicuramente più interessante sono nuclei vestibolari.
Partiamo dalla cellula ciliata, oggi sappiamo di non avere nessun farmaco in grado di agire sulla trasduzione del segnale, mentre esistono dei farmaci in grado di modulare la trasmissione dell’impulso elettrico a livello della sinapsi tra la cellula ciliata ed il neurone afferente.
Qui abbiamo soltanto farmaci che agiscono sui canali ionici, come la betaistina p.es. e quindi agisce sulla trasmissione sinaptica, sulla parte posteriore.
Le cellule ciliate del neuroepitelio vestibolare, stabiliscono sinapsi con i neuroni afferenti e ricevono informazioni dal sistema neuronale efferente. Il principale neurotrasmettitore delle sinapsi afferenti delle cellule ciliate è il glutammato, mentre nelle sinapsi neuronali efferenti,l’acetilcolina è il neurotrasmettitore primario.
( Fig.1)
Il principale recettore che permette l’eccitazione e la trasmissione del segnale in entrambe tipi di cellule ciliate è il Glutammato. Il glutammato, rilasciato nelle sinapsi afferenti, interagisce con diversi sottotipi del recettore EAA. NOS:ossido nitrico.
Le cellule ciliate e i neuroni efferenti, rilasciano anche diverse sostanze neuroattive, tra cui (CGRP) sostanza P, peptidi oppioidi endocannabinoidi, GABA, ATP adenosina ed istamina. Oltre ai neurotrasmettitori che partecipano al trattamento delle informazioni sensoriali, il vestibolo riceve anche innervazione simpatica e parasimpatica, un fatto che spiega la presenza di catecolamine nell’orecchio interno.
Pertanto dai nuclei vestibolari, partono proiezioni glutamatergiche, colinergiche e GABA ergiche per il SNC, verso il cervelletto, nuclei oculomotori, nuclei vestibolari controlaterali, talamo e midollo spinale.
Quindi in sostanza, connessioni vestibolo cerebellari mediante le quali il cervelletto espleta delle modulazioni sul vestibolo, e sull’apparato motorio ma anche vere e proprie funzioni cognitive: dall’apprendimento motorio e visuo-motorio, alla processazione verbale, all’apprendimento associativo, alla memorizzazione di eventi con componente emozionale negativa e con capacità, dopo lesioni gravi dell’apparato vestibolare, di adattamento precoce.
Di non minore importanza, le connessioni vestibolo-corticali e talamiche in grado anch’esse di interferire sulle funzioni cognitive.
Ed ancora le connessioni vestibolo limbiche: il sistema limbico è implicato nel controllo delle emozioni, grazie ad una via ascendente che dai nuclei vestibolari superiore e mediale, raggiunge la regione parabrachiale, l’ipotalamo il nucleo amigdaloideo, la corteccia infralimbica ed insulare, scatenando così le risposte emotive.
Da ricordare sempre che l’amigdala è sempre attivata da input visivi di allarme e che nel sistema limbico è sito un vero sistema di navigazione, che ci permette di avere un perfetto orientamento nello spazio: dal rilevamento della nostra posizione alla consapevolezza degli spostamenti.
Inoltre i nuclei vestibolari ricevono proiezioni dal sistema visivo (sistema ottico accessorio, che differenzia i movimenti propri del soggetto da quelli ambientali).
Infine i nuclei vestibolari ricevono segnali propriocettivi dalle regioni cervicali, dal cervelletto e dai nuclei diencefalici. Tutto ciò fa parte dei processi integrativi coinvolti nel controllo posturale e nella stabilizzazione dello sguardo.
Ritornando ai neurotrasmettitori, abbiamo ricordato prima come il glutammato sia il principale neurotrasmettitore eccitatorio, che viene rilasciato dalle cellule ciliate, per cui stimolandone la risposta, incrementa il rilascio, determinando un aumento della eccitabilità a livello recettoriale. Interessante a questo punto segnalare l’ossido nitrico (NOS), presente anch’esso a livello del sistema prima descritto , che si è visto essere utile nel compenso vestibolare; inoltre,pur non agendo sui recettori, determina localmente una azione di vasodilatazione, incrementando l’afflusso ematico alle cellule ciliate e ai nuclei vestibolari.Purtroppo non ci sono ancora neuromodulatori diretti.
A livello vestibolare, la cosa che complica tutto il panorama, è il fatto che gli impulsi che arrivano ad uno dei quattro nuclei vestibolari, sono degli input afferenti che provenendo dagli organi vestibolari, prendono contatto con i neuroni vestibolari.
Ma cosa succede nel nucleo vestibolare?
Di fatto, la risposta finale, viene sempre data dall’integrazione degli input vestibolari, e da quelli inviati dal SNC. Cosa vuol dire questo: se in un neurone, ho due sinapsi eccitatorie, ma il SNC attiva delle fibre inibitorie, la risposta finale non è detto che sia di tipo eccitatorio, ma potrebbe essere rallentata o bloccata, in particolare dalla percezione della sensibilità.
Gli organi di senso, come la vista possono indurre una inibizione vestibolare rispetto a quello che percepiscono gli altri organi vestibolari. Quindi tutto viene integrato nel nucleo vestibolare e questo poi dà la generazione della risposta nei potenziali d’azione.
Come possiamo agire farmacologicamente?
Si può intervenire:
- a livello presinaptico, nel rilascio dei neurotrasmettitori;
- a livello dei nuclei vestibolari, antagonizzando o facilitando la risposta a livello recettoriale;
- con farmaci che agiscono sui canali ionici bloccanti del Ca+ del Na+.
- In sintesi, la risposta evocata di un nucleo vestibolare, è dato dalla sommatoria positiva o negativa, di tutto questo tipo di afferenze.
- Lo schema successivo, è importante per capire, come in primo luogo gli organi vestibolari periferici traducano il segnale mediante il glutammato, e quindi diano una risposta di tipo eccitatorio, mentre altri nuclei possano addirittura rilasciare oppioidi tipo inibitorio.
I nuclei del mesencefalo sono quelli deputati al circuito della compensazione. Ancora nuclei che intervengono nel regolare l’appetito, la sessualità che rilasciano la dopamina, che è un altro modulatore; ma poi tutte le vie commessurali cerebellari, che sono importanti, perché inducono il rilascio di GABA e Glicina, due neurotrasmettitori inibitori che vanno a modulare la risposta finale.
Importante è anche la risposta istaminica: i nuclei tubero mammillari dell’ipotalamo posteriore, sono importanti per la regolazione del sonno e della veglia, del ciclo circadiano, per cui una alterazione di esso, del ritmo giorno-notte, secondo un proprio stile di vita, perché se irregolare, può alterare il rilascio d’istamina, che può influire anche sui nuclei vestibolari.
Ancora i nuclei del rafe, o della Serotonina, responsabili dell’umore del paziente sono collegati con le SSRI, che agiscono anche a questo livello.
Ed infine i nuclei adrenergici legati alla noradrenalina, responsabili delle reazioni di paura di agitazione, e di iperattività.
Tutto si correla con la risposta finale che abbiamo, con una alterazione che il paziente può presentare di conseguenza.
Dalla complessità di quanto riassunto, si comprende come tutti questi input sinaptici che vanno ai nuclei vestibolari, partecipino allo sviluppo di vari processi fisiologici, e come il loro studio abbia contribuito alla conoscenza della fisiologia integrativa dei nuclei vestibolari e ai numerosi meccanismi fisiopatologici coinvolti nei disturbi vestibolari.
L’inibizione GABA ergica, sembra essere mediata dai recettori GABA-A, la cui attività è antagonizzata dalla bicuculina e potenziata dalle benzodiazepine.
L’innervazione serotoninergica e dopaminergica dei nuclei vestibolari, ci può spiegare l’associazione tra disturbi vestibolari, disturbi d’ansia ed emicrania.
L’attivazione dei recettori glucocorticoidi, sembra svolgere un ruolo importante nei processi che portano alla compensazione vestibolare: questo spiegherebbe l’azione benefica degli steroidi neuroattivi, come il desametasone sulla plasticità vestibolare.
L’output principale dei neuroni del nucleo vestibolare è colinergico, ma questi neuroni producono anche altre sostanze neuroattive come l’ossido nitrico, che sembra svolgere un ruolo significativo nei processi di compensazione vestibolare.
I processi correlati con l’ossido nitrico, possono spiegare alcuni degli effetti collaterali dei farmaci utilizzati ampiamente nella pratica clinica come Sildenafil (Viagra), che in genere producono alterazioni della visione, diplopia e vertigini nel 2% dei pazienti.
Questo si è visto, perché sono inibitori delle colinesterasi per cui aumentando troppo il monossido d’azoto(NOS), si hanno problemi vestibolari,proprio per eccesso di questo farmaco.
(Di solito il disturbo si manifesta quando si usano in eccesso: qualche caso è capitato pure a noi.Ovviamente la diagnosi è difficile per un duplice motivo:prima perché il paziente ha una certa reticenza a parlare della sulla sua sessualità, il secondo motivo è che spesso sono soggetti giovani,che putroppo fano abuso di queste sostanze per aumentare la loro performanca sessuale). Il seguente schema riassume tutti i farmaci che abbiamo a disposizione per uso clinico, evidenziati come farmaci che agiscono principalmente sui neurotrasmettitori e sui modulatori, farmaci che agiscono principalmente, sui canali ionici, come Ca+ Na+ e farmaci intermedi che agiscono su entrambi.
Rizatriptan, zolmatriptan, agonisti del 5 HT hanno mostrato di essere efficaci nella cinetosi e nella vertigine dei soggetti emicranici.
Un breve cenno meritano i Ca antagonisti, cinnarizina e flunarizina, che da anni sono entrati nell’uso comune della pratica clinica nei soggetti con vertigini ed emicrania. Devo ricordare che sono vestibular suppressor, attraverso la soppressione del passaggio del Ca+ nelle cellule vestibolari sensoriali. Di contra, il mancato ingresso del Ca+ nelle cellule muscolari arteriolari, migliora la perfusione periferica, ma anche la riduzione dell’attività contrattile di sostanze vasoattive (Norepinefrina e serotonina). A dosaggio alto, ed usati per lunghi periodi, possono dare tremore. Ancora azione antidopaminergica (possono slatenzare il Parkinson.) Non consigliato nei soggetti con nevrosi d’ansia, per il rischio di dare depressione. Come effetti collaterali più comuni: l’incremento ponderale.
Infine ricordo che la scopolamina, sotto forma di cerotti, non è più in commercio in Italia. La sulpiride utile nell’attacco acuto,se usata per lunghi periodi, stimola la prolattina.Passiamo adesso a vedere due categorie di farmaci, che possono aiutare il paziente nella nevrosi depressiva ansiosa:
le benzodiazepine e gli SSRI.
Le benzodiazepine si inseriscono parzialmente negli inibitori dei canali ionici.
Partiamo da una benzodiazepina, il Clonazepam.
E’ una benzodiazepina nitrossilata, presenta un gruppo che si trova nella parte terminale della molecola. La prima cosa da ricordare che il Clonazepam è un agonista parziale, del recettore GABA. Ha un’azione farmacologica molto rapida, si manifesta in 20’-40’ e si protrae fino a 12 ore;
il tempo di reazione del farmaco aumenta con l’età, per cui la persona anziana può avere ancora in circolo il farmaco fino ad 80-120 ore. Usi clinici: di solito è usato come anticonvulsivante: però ha una caratteristica diversa rispetto al diazepam e cioè al minore effetto sedativo si associa un potere ansiolitico maggiore.
QUINDI IL CLONAZEPAM, RISPETTO AL DIAZEPAM, DÀ MENO SEDAZIONE MA REGOLA MEGLIO L’ANSIA.
Qual’è il meccanismo d’azione del clonazepam? Si lega a questo sito accessorio come indicato dalla freccia. Il GABA si legherà anch’esso, e questa triade permetterà, ad una maggior quantità di cloro di entrare all’interno della cellula,per cui una risposta di norma fisiologica,sarà potenziata ed avrà un maggiore effetto ansiolitico –miorilassante, proprio perché le benzodiazepine potenziano l’effetto del recettore gabaergico.
Ma ancora qual’è la differenza tra diazepam e clonazepam?
Il diazepam è un agonista totale, un full agonist, vuol dire che quando si lega al recettore gaba-ergico, la risposta che evoca è massima, perché ha una potenza elevata. Quando invece si dà il clonazepam, essendo un agonista parziale si lega si al recettore ,ma la risposta che evoca è una risposta al 50% . Questo ha un grande vantaggio perché evita una ipersedazione e quindi di non andare incontro ad effetti collaterali,ma permette al recettore Gaba di funzionare e di mantenere un effetto ansiolitico e miorilassante, a fronte di un effetto sedativo massimo che si può avere con il diazepam.
Inoltre, non ha effetti collaterali gravi da dosaggio. Consideriamo che 1 mg di clonazepam corrispondono a 20 mg di diazepam. Perché questo? Perchè l’agonista parziale ha un legame parziale sul recettore, che è molto più alto rispetto all’agonista, che si lega meglio: ma la risposta che evoca è più bassa, per cui c’è un grosso vantaggio ad utilizzare un agonista parziale.
Il diazepam ha una emivita molto più lunga, per cui nell’anziano può avere un effetto sedativo, che può durare fino a 3-4 giorni con una singola dose,perché ha un metabolismo di eliminazione molto lento.
C’è un’altro aspetto : il clonazepam, rispetto alle altre benzodiazepine, al dosaggio di 2-3 mg ha altri meccanismi d’azione interessanti, che mimano quelli di altri farmaci che abbiamo a disposizione che si possono utilizzare e sono: inibizione dei canali del Ca+,inibizione dell’esocitosi del neurotrasmettitore Ca+ dipendente,questo cosa vuol dire :praticamente si riduce il rilascio di glutammato. In pratica il Ca+ è il segnale che permette al glutammato di uscire e di dare l’effetto di ipereccitabilità.Quando si dà il clonazepam, nella cellula ciliata, si riduce il Ca+ , e di conseguenza anche il glutammato, per cui la risposta è più bassa e più tamponata, quando risulta eccessiva.
Inoltre se c’è una ipereccitabilità, inibendo anche i canali del Na+, la risposta si riduce, per cui il clonazepam, non solo agisce sul GABA, ma anche modula il rilascio di altri neurotrasmettitori, quindi doppio meccanismo d’azione che può tornare utile in caso di disturbi vestibolari.
Da un punto di vista scientifico i lavori sono un pò antiquati, non c’è nulla di recente, però si è visto essere utile ad un dosaggio di 0,5 -1 mg al giorno per 60 gg nel trattamento del tinnitus. Se andiamo inoltre a vedere le linee guida americane, come vestibular suppressant, si utilizza principalmente nella fase acuta per ridurre il nistagmo evocato nei disordini vestibolari e nella chinetosi.
Però anche se raccomandato non più di quel periodo, in una fase iniziale, può tornare utile come regolatore, modulatore negativo di un ipertono glutammaergico.
Cosa vuol dire tutto cio? Dalla glutammina deriva il glutammato, che per essere trasformato in Gaba, ha bisogno di un enzima e nel contempo di Vit.B6 e di Mg+,altrimenti questa reazione non avviene.
L’altra cosa importante, è la relazione tra il sistema nervoso enterico e la produzione di GABA. Oggi si è visto la correlazione , nella M.Menière, della modulazione del microbiota intestinale, nella sintesi di Gaba(vedi art.su vertigine ed istamina e la Leaky gut syndrome) Ed ancora dei connotati simili alla SM,come caratteristiche immunologiche, immuno infiammatorie che possono essere interessanti. Ancora perché funzioni bene il recettore GABA,necessita della presenza elevata di Cu+ e di Fe+ mentre la carenza di Zn+ può portare ad una riduzione dell’attività gabaergica.
Ci sono molti studi importanti,che mettono in relazione questi microelementi ed il sinergismo che hanno nel potenziare la risposta farmacologica del trattamento consigliato.
Se il paziente è carente di Mg+ o di Vit. B6 oppure ha infiammazione o infezioni, a livello cerebrale questa trasformazione non avviene ed è rallentata, per cui se vi è un eccesso di Glutammato, si possono avere disturbi vestibolari legati ad un ipertono glutammaergico.
Da considerare sempre, di supplementare questi integratori, per spingere questa sintesi del Gaba. Spesso si trovano dei miglioramenti somministrando Mg+ a 200 e/o 400 mg al giorno spesso insieme al clonazepam.
L’altra cosa che va ad influire su questo tipo di segnale è lo STRESS cronico o la presenza di glucocorticoidi a lungo termine, che vanno ad inficiare la produzione di Gaba,per cui si può avere un effetto paradosso, rebound di iperattività glutammaergica.
L’altra classe di farmaci è quella degli SSRI, cioè inibitori del re-uptake della serotonina, ideati per inibire il re-uptake della serotonina, quindi di avere più serotonina in circolo.
E’ estremamente importante,come nel caso dei disturbi d’ansia,saper riconoscere i diversi sintomi che caratterizzano un disturbo depressivo.
Le manifestazioni cliniche tipiche che identificano un episodio depressivo sono le seguenti:
- Tono dell’umore depresso per la maggior parte della giornata e per almeno due settimane,spesso è presente una facile tendenza al pianto durante il colloquio.
- Perdita degli interessi e della capacità di provare piacere(apatia).
- Riduzione o perdita di energia (astenia e facile affaticabilità).
- Perdita dell’autostima e fiducia in sè.
- Idee di colpa e di inutilità.(fino al delirio di colpa o di rovina)
- Visione pessimistica del futuro(perdita della speranza di guarire).
- Pensieri di morte ,idee e/o comportamenti autolesivi(rischio di suicidio)
- Disturbi del sonno(prevalentemente insonnia,talora ipersonnia).
- Disturbi dell’appetito (inappetenza fino all’anoressia,talora bulimia).
- Riduzione della concentrazione e dell’attenzione.
L’episodio depressivo può presentarsi in forma lieve,media o grave, a seconda dell’associazione di più sintomi. Altri farmaci oltre che che avere effetti sulla serotonina, anche su altri tipi di recettori quali, dopamina,acitilcolina,e noradrenalina..quindi farmaci abbastanza promiscui che vanno ad agire su più recettori.
Quelli più comuni: fluorexetina,sertralina,paroxetina,citalopram,fluvoxamina.
Tuttavia la sertralina è quella che ha un’azione più selettiva sulla serotonina,ed ha meno interazione con altri recettori,ed anche un piccolo effetto dopaminergico; questo ci può essere d’aiuto nella nostra problematica.La cosa che un pò sconforta, sulle SSRI è che se vengono interrotti bruscamente,possono dare degli effetti collaterali spiacevoli.
Altro concetto fondamentale: la sintesi della serotonina nel neurone, dipende dalla presenza di ac.folico. Quindi se abbiamo poca presenza di ac.folico e stimoliamo troppo, quegli enzimi degradano la poca serotonina che abbiamo,ottenendo due effetti contrari. Cosa succede:se nello spazio sinaptico non abbiamo più serotonina, e diamo un SSRI, la risposta antidepressiva o la sua azione sul disturbo vestibolare, sarà limitata perché c’è poca serotonina.
Invece, quando l’ac.folico è presente in forma attiva, questo permette alla biopterina di sintetizzare la serotonina e di bloccare l’enzima di degradazione. Così facendo,avremo più serotonina in circolo e l’SSRI potrà funzionare, dando un buono effetto antidepressivo o un buon effetto del farmaco sul sistema vestibolare. Quindi è sempre bene associare l’acido folico alle Vit.B
Quelle modificazioni che si vedono sugli SSRI, sono dei polimorfismi frequenti ,che vanno a ridurre p.es. la sintesi di ac.folico o che vanno ad aumentare l’azione di questi enzimi che degradano l’azione della Serotonina,dopamina e noradrenalina.
Sapere questo ci permette di capire il perché a livello del nucleo vestibolare manca la serotonina.
Possiamo avere un ipertono glutammatergico, ma se la modulazione della serotonina è bassa, si avrà un sbilanciamento,cioè un disequilibrio. Importante pertanto, che i nuclei vestibolari funzionino in modo fisiologico, con un equilibrio tra i vari neurotrasmettitori che li modulano.
Quindi l’SSRI è utile se c’è una carenza di Serotonina: non vanno prolungati nell’ambito vestibolare per periodi lunghissimi,a dosaggi alti,e si consiglia d’iniziare sempre con dosaggi più bassi,in modo che ci sia un riassesto fisiologico delle sinapsi serotoninergiche,e che non si vada a stimolare troppo.
Questo perché, se il sistema è alterato e si stimola troppo, si interrompe l’equilibrio e si può avere un effetto rebound come se si interrompesse d’emblèe il farmaco.(tutto ciò ci fa comprendere perché soggetti depressi,sotto l’azione prolungata di SSRI abbiano disturbi dell’equilibrio…)
Perchè l’uso di questi farmaci?
Quanto incidono le patologie vestibolari nell’insorgenza della PPPD?
Rispondendo al primo quesito,è indubbio come descritto,che uno stato ansioso preesistente,o una personalità nevrotica con aspetti ossessivi compulsivi favorisce questa condizione di maladattamento,con attenzione quasi maniacale,alle sensazioni legate all’equilibrio e all’orientamento spaziale, che innescano delle strategie di controllo posturale a volte esasperanti fino ad uno stato subcontinuo di ansietà.(vedi articolo sul nostro blog, del Prof.Mira, dove la PPPD è descritta in maniera magistrale) Ecco il perchè dell’uso corretto degli psicofarmaci.
Fenomeni di malpractice prescrittiva in questo settore della farmacoterapia,sono d’altra parte documentabili nell’ambito della medicina generale,ma anche in quello specialistico psichiatrico e neurologico.A noi tutti capita di vedere pazienti con patologie vestibolari non riconosciute ed etichettate come depressione, con turbe vestibolari subcontinue.
Occorre inoltre sottolineare,come il sistema vestibolare sia un sistema che si presta meglio a quello definito come Vestibular Network Farmacology, ossia un sistema integrato, dove i diversi target possono essere modulati per regolare l’omeostasi del sistema. Ed è un vero sistema dove i nuclei vestibolari,sono in corretta e continua integrazione con il SNC, con il circolo sanguigno,con il sistema nervoso periferico ed anche con gli altri organi sensoriali.
E’ un sistema embricato in una fitta rete, dov’è difficile comprendere il disturbo vestibolare del paziente.Quindi è sempre importante capire quale di questi sistemi è alterato, in modo da agire miratamente o attraverso più target per rendere la funzione vestibolare la più funzionale possibile. Problema ultimo non trascurabile, è che non c’è soltanto il sistema interno al corpo ma anche il sistema esterno che dipende molto dall’ambiente e dallo stile di vita e questo inficia tantissimo sulla risposta che il farmaco ci può dare.
Quello che bisogna attenzionare dalla complessità dei circuiti neuronali descritti, è la facilitazione dei meccanismi centrali di adattamento funzionale e la plasticità neuronale.Con o senza farmaci,la rieducazione vestibolare può aiutare il paziente :dall’utilizzo personalizzato degli esercizi favorenti l’abitudine,all’utilizzo di stimoli visivi ,dal semplice al più complesso,dalla frequentazione di locali esterni,grandi magazzini etc.di per sè ansiogeni con il fine di potenziare l’abitudine.
Infine tre concetti devono essere tenuti a mente quando si usano quesi farmaci cioè: durata del trattamento, rapporto rischi benefici e le modalità con cui deve avvenire la sospensione del farmaco.Questa valutazione può risultare non sempre facile,soprattutto in quei soggetti in cui la sopspensione della terapia può determinare una riacutizzazione(ricaduta),oppure una vera e propria recidiva(sindrome ansiosa generalizzata,disturbo ossessivo-compulsivo,attacchi di panico etc.)
In conclusione, dalla complessità delle connessioni vestibolari, questo articolo vuole evidenziare come la terapia delle vertigini,possa essere di tipo sintomatico, eziologico o patogenetico a seconda del livello della certezza diagnostica. Sicuramente la terapia eziologica e/o patogenetica non è sempre è possibile.E’ necessario dunque cheil farmaco sia adattato e “cucito” al paziente che abbiamo di fronte, ricordandoci sempre che non esiste un farmaco che va bene per tutti, ma selezionare a seconda dei casi, un vestibular suppressor o un farmaco che attivi la plasticità neuronale(piracetam), e dove necessario utilizzare il clonazepam che riducendo il grado di distress psicologico, aumenti il recupero funzionale del paziente.
