Tutti coloro i quali praticano la Vestibologia Clinica sanno quanto delicato sia il percorso diagnostico e quanto disagio si possa arrecare al paziente in termini di vertigine e di sintomatologia neurovegetativa, provocata dalle manovre, spesso più volte ripetute per poter pervenire ad una corretta diagnosi.
Per questo motivo sorge l’esigenza di elaborare delle strategie diagnostiche che trovano il loro razionale nella lettura dei nistagmi evocati da semplici e codificate manovre, e che vogliono perseguire tre fondamentali obiettivi:
- risolvere il problema già dalla prima visita
- la stimolazione minima del paziente
- ridurre al minimo la sintomatologia neurovegetativa associata e il numero delle manovre diagnostiche e terapeutiche.
In questo quadro si inserisce la “ Strategia del minimo stimolo ” un percorso diagnostico che si basa sull’osservazione del nistagmo evocato dalla manovra e sul rapporto tra il nistagmo ed il canale semicircolare che lo determina.
La finalità ultima è quella di effettuare sia il tempo diagnostico che quello terapeutico in una sola seduta rendendo il meno sgradevole possibile le manovre e riducendo per quanto possibile l’intensità della sintomatologia neurovegetativa associata.
Il nostro percorso inizia con il Bow and Lean Test (B&L), test che abbiamo già descritto nel capitolo riguardante la semeiotica non strumentale.
Il B&L Test può generare un nistagmo in caso di litiasi dei CSV o può modificare la direzione e l’entità del nistagmo spontaneo in caso di litiasi dei CSL.
Bow and Lean test nella litiasi del canale posteriore.
Un Nistagmo torsionale che compare nella estensione del capo, e inverte nella flessione del capo ( Ny pseudo spontaneo torsionale) è molto suggestivo per la presenza di materiale flottante nei CSP.
A questo punto bisogna ricordare quali sono i caratteri che differenziano il nistagmo spontaneo come quello presente nel deficit vestibolare acuto o nella malattia di Ménière in fase irritativa, ed il nistagmo speudospontaneo che si osserva nella vertigine parossistica posizionale di recente insorgenza:
Nell’esempio sotto riportato la paziente viene posta con il capo in estensione ( Lean ) e si nota, si nota dopo qualche secondo, la comparsa di un nistagmo torsionale orario, in flessione del capo ( Bow ) il nistagmo si inverte diventando antiorario.
Iperestensione del capo determina un Ny torsionale orario, che si inverte nella flessione del capo. L’estensione del capo determina una corrente ampullifuga eccitatoria nei canali semicircolari posteriori CSP che a sinistra che si traduce in un nistagmo torsionale orario che inverte la sua direzione in flessione del capo diventando antiorario.
Abbiamo posto una elegante diagnosi con un minimo impegno per il paziente.
Il CSP è funzionalmente connesso con il muscolo obliquo superiore omolaterale e il retto inferiore controlaterale.
La stimolazione del CSP di destra determina quindi sul piano frontale un nistagmo torsionale la cui fase rapida è antioraria mentre sul piano sagittale ed un nistagmo verticale up-beating.
Viceversa la stimolazione del CSP di sinistra determina quindi sul piano frontale un nistagmo torsionale la cui fase rapida è oraria mentre sul piano sagittale ed un nistagmo verticale upbeating.
L’iperestensione del capo porta l’ampolla di entrambi i CSP in alto. Se in uno dei canale è presente un ammasso otoconiale mobile questo sarà spinto verso il basso dalla forza di gravità determinando in quel canale una corrente ampullifuga che, per i canali verticali, è eccitatoria.
Ne deriva in iperestensione del capo si osserverà un:
- Ny torsionale orario se l’ammasso otoconiale è presente nel CSP di sinistra
- Ny torsionale antiorario se l’ammasso otoconiale è presente nel CSP di destra.
La flessione del capo porta invece l’ampolla in basso per cui si invertono i piani e sotto l’influenza del vettore gravitazionale ammasso otoconiale scivola verso l’ampolla determinando una inibizione del canale stesso ed una inversione del Ny prima osservato.
Bow and Lean test nella litiasi del canale laterale.
Un Ny orizzontale già presente all’osservazione spontanea che incrementa di intensità nella estensione del capo, ed inverte la sua direzione nella flessione del capo e per questo definito: Ny pseudospontaneo è molto suggestivo per la presenza di materiale flottante nei CSL.
Per la sua posizione, la litiasi del canale semicircolare laterale ha delle caratteristiche peculiari a seconda che l’ammasso otoconiale sia localizzato nel braccio ampollare, o nel braccio non ampollare del canale stesso.
… già presente all’osservazione spontanea:
Intanto dobbiamo ricordare che il canale laterale forma con il piano orizzontale un angolo aperto in avanti di circa 30°. Se presente un ammasso otoconiale, l’inclinazione del canale è sufficiente a determinare uno scivolamento di questo, e la comparsa di un flusso endolinfatico responsabile del nistagmo evidenziabile all’osservazione spontanea, in assenza di fissazione visiva. La velocità con la quale l’ammasso otoconiale scivola dipende dalla massa degli otoconi (peso) e dalla inclinazione del canale.
Per capire la dinamica del moto di un corpo (ammasso otoconiale) lungo un piano inclinato, scegliamo come sistema di riferimento un sistema di assi cartesiane dove l’asse x e diretto lungo il piano inclinato mentre l’asse delle y perpendicolare al esso.
Scomponiamo la forza-peso nelle due componenti lungo gli assi cartesiani, in modo da trovare una componente lungo l’asse X che chiamiamo Fpx e un’altra lungo l’asse y che chiamiamo FPy.
Per trovare le due componenti della forza-peso dobbiamo osservare che l’angolo che il piano inclinato forma con l’orizzontale e uguale all’angolo che l’asse y, scelto da noi, forma con la direzione verticale su cui giace il vettore forza peso Fp.
Con questa osservazione i teoremi trigonometrici per i triangoli rettangoli ci permettono di scrivere le seguenti formule relative ai moduli delle componenti della forza peso
Dalle precedenti formule osserviamo che, al crescere dell’angolo α, cresce il modulo della componente FpX mentre diminuisce il modulo della componente FpY.
Consideriamo due casi limite:
- Consideriamo due casi limite:
se α = 0 allora il piano diventa perfettamente orizzontale, la componente Fpx si annulla mentre Fpy coincide con FP, condizione che si realizza quando il capo viene flesso in avanti di 30°;
se α = 90° allora il piano diventa verticale e, di fatto, abbiamo il moto di un corpo in caduta libera con Fpy = 0 e Fpx = FP, condizione che si realizza in posizione supina;
Con l’ iperestensione del collo il canale laterale forma con il piano orizzontale un angolo aperto in avanti di circa 60°, ( si incrementa l’angolo α) , l’inclinazione del canale e lo scivolamento dell’ammasso otoconiale incrementa, come incrementa l’intensità del nistagmo osservabile.
Ora, se l’ammasso otoconiale fosse situato nel braccio ampollare si produrrebbe una corrente ampullipeta, che per il canale laterale è eccitatoria, ed un nistagmo molto più intenso rispetto a quello che si produrrebbe se l’ammasso otoconiale fosse situato nel braccio non ampollare che inevitabilmente produrrebbe una corrente ampullifuga e quindi inibitoria.
Con la flessione del capo la sitiazione si inverte: se l’ammasso otoconiale fosse situato situato nel braccio ampollare si produrrebbe una corrente ampullifuga, che per il canale laterale è inibitoria, ed un nistagmo molto meno intenso rispetto a quello che si produrrebbe se l’ammasso otoconiale fosse situato nel braccio non ampollare che inevitabilmente produrrebbe una corrente ampullipeta e quindi eccitatoria.
Quindi giocando con i parametri
- Posizione del capo
- Direzione del nistagmo
- Intensità del nistagmo
È possibile fare diagnosi di lato, canale e braccio.
Nell’esempio che segue osserviamo un nistagmo pseudospontaneo per una litiasi del canale laterale di sinistra varietà geotropa.
Purtroppo il test è positivo solo se il paziente è esaminato poco tempo dopo l’insorgenza della sintomatologia, per cui bisogna continuare nel percorso diagnostico.
Il secondo passo del nostro percorso diagnostico e la manovra di Pagnini – Mclure. La eseguiamo quando il Bow and Lean test non e significativo quando cioè la differenza di intensità tra i nistagmi evocati in Bow e in Lean non è tale da esprimere un giudizio sicuro.
Nel passaggio da seduto a supino in paziente pone il canale laterale a poco meno di 90° rispetto al piano orizzontale. In questa posizione il vettore gravitazionale esprime la sua massima intensità.
Si evoca un nistagmo che ha la stessa direzione di quello che abbiamo osservato in Lean nel B&L test.
Ora vogliamo sapere se ci troviamo davanti ad un nistagmo geotropo o apogeotropo. Ruotiamo la testa del paziente da un lato seguendo questa strategia:
- Se il B&L ci fa sospettare una forma geotropa ruoteremo la testa del paziente dallo stesso lato della direzione del Ny evocato. Questo confermerà la varietà geotropa della forma, ma nello stesso tempo determineremo un movimento ampullifugo dell’ammasso otoconiale che è inibitorio per il canale laterale, con un nistagmo relativamente di bassa intensità.
- Se il B&L ci fa sospettare una forma apogeotropa ruoteremo la testa del paziente dal lato opposto la direzione del Ny evocato. Questo confermerà la varietà apogeotropa della forma, ma nello stesso tempo determineremo un movimento ampullifugo dell’ammasso otoconiale che è inibitorio per il canale laterale, con un nistagmo relativamente di bassa intensità.
Concludendo diremo che è la lettura dei nistagmi indotti dai movimenti quella che ci farà scegliere la strategia di intervento più idonea, quella a più basso impatto, tale da evocare il minor numero possibile di episodi vertiginosi, con sintomi neurovegetativi meno intensi e quindi una migliore tolleranza al trattamento.
