Upright Head Roll Test (UHRT)

Premessa

ho conosciuto gli autori di questo articolo: Salvo Martellucci, Pasquale Malara e Andrea Castellucci, virtualmente, durante il corso che la Società Italiana di Vestibologia ( VIS) ha tenuto online lo scorso anno.

Sono rimasto subito impressionato dalla qualità della comunicazione e dalla efficacia della metodica diagnostica in primo luogo perchè questa permette di giungere alla diagnosi arrecando al paziente il mimimo disaggio possibile, rientrando a pieno titolo nella strategia del minimo stimolo,  e in secondo luogo per il fatto che la metodica ci permette di risparmiare tempo prezioso in fase diagnostica, così importante per tutti noi nella pratica quotidiana.

Per questi motivi ho implementato il mio esame vestibolare con il Test proposto dagli autori, traendone grandi vantaggi, specialmente quando mi trovo davanti pazienti che hanno sviluppato la patologia da poco tempo e sono ancora in fase sintomatica.

Sono onorato di ospitare su questo sito i colleghi e condividere con tutti voi le loro esperienze.

Giuseppe Pellitteri

Introduzione

La Vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB) del canale semicircolare laterale (CSL) è caratterizzata da vertigine posizionale e nistagmo orizzontale che cambia direzione durante la rotazione del capo a paziente in posizione supina. Rappresenta  per frequenza il secondo tipo di VPPB, ricorrendo in circa il 15% dei casi.

I meccanismi fisiopatologici proposti per spiegare CSL-VPPB sono due: la canalolitiasi e la cupulolitiasi. Nella canalolitiasi, l’ammasso otoconiale è libero di muoversi nel lume del canale, mentre nella cupulolitiasi  i detriti adesi alla cupula la sovraccaricano appesantedola.

In entrambi i casi, la cupula diventa sensibile alle accelerazioni lineari quale la forza di gravità e a qualsiasi vettore a componente lineare indotto da movimenti rapidi della testa realizzati sul piano del canale interessato.

A seconda della direzione del nistagmo evocato dalla manovra Pagnini-McClure, noto anche come Head Yaw Test (HYT) o supine Head Roll Test(HRT), si distinguono due varianti della vertigine parossitica del canale laterale.

• La variante geotropa, dove il nistagmo batte verso l’orecchio posto in basso poiché gli otoconi si trovano nel braccio non ampollare dell’CSL e si spostano generando una corrente ampullipeta, eccitando così il recettore canalare.
• La variante apogeotropa dove gli otoconi sono localizzati nel braccio ampollare del canale o aderire alla cupola con conseguente nistagmo parossistico o persistente, rispettivamente, battente verso l’orecchio posto in alto  per la corrente endolinfatica ampullifuga, inibitoria per il canale laterale.

A seconda della direzione del nistagmo evocato dalla manovra Pagnini-McClure, noto anche come Head Yaw Test (HYT) o supine Head Roll Test(HRT), si distinguono due varianti della vertigine parossitica del canale laterale.

• La variante geotropa, dove il nistagmo batte verso l’orecchio posto in basso poiché gli otoconi si trovano nel braccio non ampollare dell’CSL e scivolando generano una corrente ampullipeta, eccitando così il recettore canalare.
• La variante apogeotropa dove il nistagmo parossistico che batte verso l’orecchio posto in alto poiché gli otoconi si trovano nel braccio ampollare dell’CSL  e scivolando generano una corrente ampullifuga, inibendo così il recettore canalare.

L’identificazione del lato interessato e del braccio coinvolto è fondamentale per il successo della manovra di riposizionamento.  Il primo segno clinico descritto per diagnosticare il lato affetto è stato quello di paragonare  l’intensità del nistagmo evocato dall’HYT.

La testa del paziente, posto in posizione supina,  è ruotata di circa 90 ° su un lato  e poi sul lato opposto di 180 °. Infine, la testa viene nuovamente ruotata di 180 ° sul primo lato esaminato. Per la seconda legge di Ewald, uno stimolo eccitatorio genera una risposta più intensa rispetto ad uno stimolo inibitorio.

Pertanto, nella variante geotropa il lato interessato è quello in cui il nistagmo è più intenso, mentre nella forma apogeotropa l’ampiezza del nistagmo è maggiore sul lato sano.

Tuttavia, la diagnosi di lato basandosi solo sul confronto della intensità del nistagmo evocato dall’HYT può essere aleatorio, poiché a volte è difficile distinguere la differenza in ampiezza ed in intensità del nistagmo evocato (13,14). Inoltre, la ripetizione di manovre diagnostiche spesso può provocare disagio nei pazienti con VPPB di recente insorgenza con intensi sintomi neurovegetativi, soprattutto nei soggetti fobici e ansiosi. (12,13)

Pertanto, altri  test diagnostici che utilizzano minimi movimenti della testa sono di estremo aiuto, specialmente nei casi di recente comparsa.

Altri segni clinici per diagnosticare il lato affetto sono già stati descritti e sistematizzati in un algoritmo decisionale noto come Strategia del Minimo Stimolo (MSS) (15).

La batteria di test che costituiscono l’algoritmo MSS deve essere eseguita con l’ausilio di occhiali Video-Frenzel, monitorando il piano e la direzione dei movimenti oculari e collegandoli con il  movimento che si sta eseguendo, al fine di capire la localizzazione degli otoliti: un approccio guidato dal nistagmo.(16)

Il primo step include la valutazione del Nistagmo Pseudo-Spontaneo (NPS) e le risposte nistagmiche all’Head Pitch Test (HPT) conosciuto anche come Bow and Lean Test (BLT).(15,17,18)

Entrambi i test vengono eseguiti in posizione seduta. Il NPS orizzontale viene comunemente rilevato nei pazienti con CSL-VPPB poiché il canale laterale è assimilabile ad un piano inclinato che descrive con il piano orizzontale un angolo aperto in avanti di 30 °.

Questo consente alle particelle flottanti liberamente all’interno del canale di scivolare lungo il piano inclinato in caso di canalolitiasi o determina uno spostamento persistente della cupula sovracarica per la presenza degli otoconi ad essa adesi,  in caso di cupulolitiasi.

Pertanto, il NPS è generalmente diretto verso il lato sano nel  CSL-VPPB geotropo poiché i detriti scivolano allontanandosi dall’ampolla,  mentre il NPS batte  verso il lato colpito nella forma apogeotropa dove gli otoliti scivolano verso l’ampolla. (13,15,17)

Il NPS non è un nistagmo a direzione fissa poiché cambia direzione in base ai movimenti di flessione e di estensione della testa. L’Head peach test, noto anche come test di flessione ed estensione della testa  (Bow and Lean test), consente di variare l’angolo formato dal piano del CSL con il piano orizzontale semplicemente inclinando la testa del paziente in avanti e indietro. (17-19)

Piegando la testa all’indietro si incrementa il valore dell’angolo suddetto e la pendenza del piano inclinato, aumentando così lo scivolamento degli otoconi e quindi l’intensità del NPS, se presente, o provocando la comparsa di un nistagmo che batte verso il lato sano nelle forme geotrope o verso il lato affetto nelle varianti apogeotrope.

Viceversa, il NPS diminuisce piegando la testa in avanti, fino a raggiungere il cosiddetto punto nullo, in cui CSL si allinea con il piano orizzontale.(12,17,19)

Al punto nullo gli otoconi non si muovono più nel lume del canale o se posti sulla cupula sovraccarica, essa non devia e quindi NPS cessa. Inclinando la testa ulteriormente in avanti, oltre il punto nullo, NPS inverte di direzione se presente, o compare un nistagmo che batte verso il lato colpito in forme geotrope o verso il lato sano nelle varianti apogeotrope.

Il secondo step della Strategia del minimo stimolo è il Test Seated-Supine (SST), noto anche come Lying-down test, che viene eseguito portando il paziente dalla posizione seduta a quella supina.

In caso di Vertigine parossistica posizionale del canale laterale , l’SST evoca un nistagmo che batte verso l’orecchio sano nelle varianti geotrope e verso l’orecchio affetto nelle forme apogeotrope.

Il terzo step della MSS consiste nell’HYT (Supine Head yaw test) altrimenti noto come manovra diagnostica di Pagnini McClure.

L’algoritmo MSS è schematizzato nella Figura.

Alla luce di quanto sopra, la correlazione dei dati acquisiti in posizione eretta con quelli ottenuti con SST e HYT in posizione supina consente di diagnosticare correttamente il lato affetto in CSL-VPPB e di trattare paziente di conseguenza.

Lo scopo di questo studio preliminare è quello di proporre un nuovo test diagnostico complementare ai test sopra descritti, noto come Upright Head Roll Test (UHRT), che si propone di determinare il lato interessato e il braccio coinvolto già in posizione seduta,  e valutarne l’efficienza.

Grazie a questo algoritmo di stimolo minimo, il paziente può ricevere immediatamente il corretto trattamento fisico dalla posizione seduta, evitando fastidiosi sintomi legati alla posizione supina.

2019 pazienti sono stati arruolati in questo studio preliminare. Tutti sono stati valutati con maschera video-Frenzel. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad una batteria di test diagnostici in 5 step secondo il seguente ordine:

1. 1. Valutazione del nistagmo pseudospontaneo;
   2. Head Peach Test (HPT)
   3. Upright Head Roll Test (UHRT)
   4. Seat Supine Test (SST)
   5. Head Yaw Test (HYT)

Lo scopo di questo lavoro è valutare se una corretta diagnosi di Vertigine parossistica posizionale del canale laterale possa essere ottenuta mantenendo il paziente in posizione seduta con i soli NPS, HPT e UHRT, evitando così sia SST che HYT e il relativo disagio al paziente.

Nell’uomo,  i tre gradi di libertà del movimento della testa  possono essere descritti da angoli di rotazione attorno agli assi di:

• X (rollio),
• Y (beccheggio)
• Z (imbardata),

rispettivamente perpendicolari ai piani coronale, sagittale e trasversale, con l’origine situata all’intersezione del piano medio-sagittale e dell’asse interoculare (il nasion) (Figura 2):

Figura 2

1. I movimenti della testa sul piano di imbardata (cioè intorno all’asse verticale, rostrale-caudale, o asse z) sono orizzontali. Sono i movimenti che si realizzano nella rotazione laterale del capo.
2. I movimenti della testa nel piano del beccheggio (cioè intorno all’asse orizzontale, interauricolare, o asse y) sono verticali. Sono i movimenti che si realizzano nella flesso-estensione del capo.
3. I movimenti della testa nel piano di rollio (cioè attorno all’asse longitudinale, naso-occipitale, o asse x) sono torsionali. Sono i movimenti che si realizzano nella flessione della testa sulla spalla.

La nuova manovra diagnostica per CSL-VPPB che sfrutta le rotazioni della testa nel piano di rollio con il paziente in posizione seduta: lo Upright Head Roll Test (UHRT).

L’UHRT viene eseguita con il paziente in posizione seduta, dopo aver valutato sia NPS che

HPT

Innanzitutto, la testa del paziente viene piegata lentamente di circa 30 ° lateralmente verso un lato, nel piano di rollio, portando l’orecchio del paziente vicino alla sua spalla sullo stesso lato.

UHRT

La testa viene tenuta ferma in questa posizione per almeno 30 secondi per consentire al vettore di gravità d far scivolare l’ammasso otoconiale all’interno del canale laterale. Una volta che il nistagmo orizzontale (geotropo o apogeotropo) è stato suscitato, la testa viene lentamente riportata al centro e tenuta in posizione verticale per ulteriori 30 secondi per consentire il ripristino dei flussi endolinfatici risultanti.

Quindi, la stessa manovra viene eseguita sul lato opposto per verificare se il nistagmo risultante batte nella direzione opposta a quella precedentemente valutata (cioè se l’UHRT sul lato destro provoca un nistagmo geotropo battente a destra, si dovrebbe osservare all’UHRT sul lato sinistro un nistagmo geotropo a sinistra e viceversa per il nistagmo apogeotropo).

Non è necessario prestare attenzione nel confrontare l’intensità del nistagmo tra i due lati, ma alla sua direzione valutata in modo univoco. Normalmente, non è necessario impartire accelerazioni alla testa poiché questo test sfrutta principalmente il vettore gravitazionale e non sono necessarie forze inerziali per indurre flussi endolinfatici.

Trattamento CSL-VPPB

Tutti i pazienti sono stati trattati con manovre di riposizionamento canalare (CRM) specifiche per  il CSL-VPPB. Pazienti con le varianti geotrope hanno ricevuto direttamente CRM verso il lato sano come proposto da Gufoni e sono state istruite a sdraiarsi sul lato sano secondo la posizione prolungata coatta per le successive 48-72 ore.

I soggetti che presentavano nistagmo apogeotropo sono stati dapprima trattati o con la manovra proposta da Ciniglio-Appiani verso il lato leso o con la posizione prolungata sul lato affetto fino alla successiva valutazione, al fine di convertire il nistagmo nel tipo geotropo (coerentemente con la progressione otoconiale verso il braccio non ampollare di CSL).

Una volta assicurata la conversione del nistagmo con HYT, i pazienti hanno ricevuto Gufoni CRM verso il lato sano e gli è stato suggerito di sdraiarsi sullo stesso lato per i 3 giorni successivi.

Pertanto, alla fine di ogni trattamento fisico specifico, tutti i pazienti sono stati controllati dopo 72 ore con HYT per garantire la risoluzione dei sintomi e dei segni della VPPB.

Considerazioni

L’ HYT eseguito in posizione supina, consente di identificare il lato affetto  e la forma sia essa geotropa che apogeotropa. La diagnosi del lato coinvolto si basa sulla seconda legge di Ewald, che afferma che i flussi endolinfatici ampullipeti producono nel canale semicircolare laterale risposte più intense rispetto ai flussi ampullifughi .

Sfortunatamente, nella pratica clinica, a volte può essere difficile individuare l’orecchio colpito nella VPPB del canale laterale utilizzando la seconda legge di Ewald. Infatti, l’intensità e l’ampiezza dei movimenti oculari non sono sempre così nettamente differenti tra i due lati, specialmente nelle varianti apogeotrope.

D’altra parte, ripetere più volte l’HYT per confermare la diagnosi può provocare un nistagmo parossistico alterato a causa dell’ affaticamento della risposta oltre che un significativo disagio nei pazienti con vertigine acuta e sintomi autonomici intensi specie in soggetti ansiosi.

In letteratura sono già stati descritti una serie di segni clinici che integrano quelli ottenuti con la manovra diagnostica di Pagnini McClure, facilitando così l’identificazione del lato affetto. Sono i cosiddetti  “Segni secondari di lateralizzazione”  che includono il NPS ( Ny pseudospontaneo), il nistagmo che cambia direzione evocato dall’HPT ( Head peach test) e il nistagmo provocato all’SST (test Seduto-Supino).

Ny pseudospontaneo e Head peach test vengono valutati in posizione eretta utilizzando gli occhiali Video-Frenzel. Sebbene i dati ottenuti da questi test non consentano di identificare completamente quale CSL e quale braccio del canale è coinvolto dalla litiasi, le ipotesi diagnostiche sono comunque ridotte a due sole opzioni.

Prendendo come esempio pratico un ipotetico caso di vertigine posizionale, possiamo immaginare di valutare un paziente che

• In posizione eretta che presenta un Ny pseudospontaneo orizzontale che batte a sinistra.
• All’Head Peach Test
  • nella iperestensione del capo il Ny pseudospontaneo aumenta sempre a sinistra
  • nella flessione del capo prima si riduce progressivamente e poi inverte battendo a destra.

In un caso come questo, sono possibili solo due opzioni:

• Che paziente sia affetto da VPPB varietà apogeotropa del CSL sinistro.
• Che paziente sia affetto da VPPB varietà geotropa del CSL destra.

La manovra diagnostica proposta: UHRT,  mira a risolvere questi dubbi semplicemente inclinando lateralmente la testa del paziente lungo il piano di frontale e osservando la direzione del nistagmo (geotropismo).

Ricordiamo la situazione di partenza:

• In posizione eretta che presenta un Ny pseudospontaneo orizzontale che batte a sinistra.
• All’Head Peach Test
  • nella iperestensione del capo il Ny pseudospontaneo aumenta e batte sempre a sinistra.
  • nella flessione del capo prima si riduce progressivamente e poi inverte battendo a destra.

Prendendo l’esempio sopra menzionato, se inclinando la testa verso destra viene suscitato un nistagmo che batte a sinistra (quindi apogeotropo), potremmo identificare l’ammasso otoconiale  all’interno del braccio ampollare dell’CSL sinistro e diagnosticare una VPPB varietà apogeotropa del CSL sinistro.
Potremmo anche inclinare la testa del paziente sul lato sinistro per osservare ancora una volta un nistagmo apogeotropo, che batte a destra, a conferma della nostra ipotesi diagnostica.

Al contrario, se induciamo bilateralmente un nistagmo geotropo con UHRT su entrambi i lati, potremmo capire che gli otoliti sono localizzati nel braccio non ampollare dell’CSL destro, diagnosticando così  una VPPB varietà geotropa del CSL destro.

Al fine di facilitare la comprensione del meccanismo mediante il quale sia l’HPT che l’UHRT spostano i detriti lungo il canale semicircolare laterale, proponiamo un video che mostra i risultati video-oculografici nel paziente corredato da disegni schematici raffiguranti la testa del paziente, le particelle e i loro movimenti all’interno dell’CSL coinvolto.

Video 1:

Reperti video-oculografici in un paziente che presenta vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB) che coinvolge il braccio ampollare del canale semicircolare laterale destro (CSL) (CSL-VPPB apogeotropico destro).

Nel quadrante accanto, i disegni schematici passo-passo raffigurano la testa del paziente, le particelle e i loro movimenti all’interno dell’CSL coinvolto. Le frecce all’interno del canale rappresentano la direzione dei flussi endolinfatici, mentre la freccia sotto gli occhi rappresenta la direzione della fase rapida del nistagmo.

Video 2:

Reperti video-oculografici in un paziente che presenta vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB) che coinvolge il braccio non ampollare del canale semicircolare laterale sinistro (CSL) (CSL-VPPB geotropo sinistro).

Nel quadrante accanto, i disegni schematici passo-passo raffigurano la testa del paziente, le particelle e i loro movimenti all’interno dell’CSL coinvolto. Le frecce all’interno del canale rappresentano la direzione dei flussi endolinfatici, mentre la freccia sotto gli occhi rappresenta la direzione della fase rapida del nistagmo.

In questo studio preliminare, tutti i test riportati sono stati eseguiti su ciascun paziente. In base ai nostri risultati, abbiamo potuto identificare correttamente il lato e il braccio del canale interessato in tutti i casi integrando i risultati dell’HPT con l’UHRT, mantenendo così il paziente in posizione verticale senza la necessità di eseguire l’SST e l’HYT.

Pertanto, l’approccio diagnostico basato sulla rilevazione del nistagmo esclusivamente in posizione eretta, secondo i principi MSS, ha mostrato la stessa sensibilità diagnostica rispetto all’approccio tradizionale.

L’opportunità di diagnosticare CSL-VPPB solo ricorrendo a test in posizione eretta rende questo percorso diagnostico meno problematico per i pazienti, soprattutto in fase acuta quando potrebbero essere particolarmente suscettibili ai movimenti rotazionali e alle accelerazioni. Inoltre, questo protocollo potrebbe anche comportare una gestione meno dispendiosa in termini di tempo della CSL-VPPB poiché i pazienti potrebbero ricevere direttamente il CRM più appropriato dalla posizione eretta, immediatamente dopo la diagnosi. Infatti, il CRM proposto da Gufoni inizia con il paziente in posizione seduta ed ulteriori test diagnostici in posizione supina diventano superflui.

Sebbene l’UHRT sia semplice e facile da eseguire, può essere difficile in pazienti con motilità cervicale ridotta come del resto per le altre manovre diagnostiche per la VPPB.

Tuttavia, se i pazienti mostrano difficoltà a flettere la testa lateralmente a causa della rigidità del collo, il tutto il tronco del paziente può essere inclinato di circa 30 ° verso entrambi i lati lungo il piano di rollio per raggiungere la stessa posizione della testa rispetto alla gravità, mantenendo invariato il valore diagnostico di UHRT.

Sia HPT che UHRT impiegano solo il vettore gravitazionale che agisce sui detriti che si muovono all’interno del CSL. Pur tuttavia questi test possono produrre risposte incomplete, come è avvenuto in 3 pazienti del nostro trial che si sono presentati alla nostra attenzione a più di 7 giorni dall’insorgenza dei sintomi.

Pertanto, la sensibilità dei test può diminuire a seconda del tempo trascorso dall’inizio della VPPB, principalmente perché la massa otoconiale nel frattempo potrebbe essersi dispersa. In questi casi, può mancare più di un segno e la sensibilità UHRT potrebbe essere parzialmente ridotta. In caso di mancanza di nistagmo rilevabile, tuttavia, è possibile aumentare la sensibilità UHRT impartendo leggere accelerazioni alla testa del paziente ruotandola rapidamente da un lato all’altro nel piano di rollio. In questo modo, le forze inerziali probabilmente aiuterebbero il vettore gravitazionale a generare flussi endolinfatici, ed il conseguente nistagmo.

Un altro caso in cui l’UHRT potrebbe teoricamente mancare di generare il nistagmo potrebbe essere quando l’intera quantità di detriti si depositi esclusivamente nella porzione di lume esattamente tra il braccio ampollare e il braccio non ampollare del canale (genu del dotto membranoso). In questa condizione, sia il vettore di gravità che le accelerazioni della testa impartite nel piano di rollio non riuscirebbero a spostare i detriti  lungo il CSL, ma potrebbero al massimo spostare gli otoliti trasversalmente al diametro del canale principale, senza determinare alcun flusso endolinfatico in grado di modificare la scarica dei recettori ampollari.

In questi casi, potrebbe essere utile eseguire l’UHRT con la testa leggermente piegata all’indietro o in avanti in modo da mobilitare gli otoconi dalla posizione critica.

Tuttavia, secondo i nostri risultati, una corretta diagnosi di CSL-VPPB potrebbe essere ottenuta anche con risultati incompleti all’HPT e all’UHRT. Pertanto, in caso di paziente in fase acuta con accentuati sintomi autonomici,  i colleghi potrebbero teoricamente ricorrere solo a un HPT incompleto (cioè eseguendo il test con la testa flessa all’indietro o in avanti) e un UHRT incompleto (cioè inclinando la testa del paziente solo da un lato ) per diagnosticare correttamente il braccio laterale e canale coinvolto e procedere direttamente al riposizionamento.

Conclusioni

In conclusione, proponiamo il nuovo test diagnostico (l’UHRT) che si integra con l’HPT all’interno dell’algoritmo decisionale nella diagnosi ed il trattamento della vertigine parossistica del canale laterale (CSL-VPPB) avendo come obiettivo quello di causare il minor disagio possibile, migliorando così la sensibilità diagnostica della strategia del minimo stimolo (MSS). Secondo i nostri risultati, la diagnosi di vertigine parossistica del canale laterale può essere ottenuta in posizione seduta basandosi solo su test diagnostici in posizione eretta, risparmiando al paziente sgradevoli manovre in posizione supina e consentendo al medico di procedere immediatamente alla corrette manovre di r CRM. Tuttavia, sarà necessaria una coorte più ampia di pazienti per valutare la sensibilità dell’UHRT combinata all’HPT nel rilevare il lato e il braccio coinvolto nella vertigine parossistica del canale laterale.

Andrea Castellucci

Dirigente Medico I livello
U.O. ORL, Dipartimento di Chirurgie Specialistiche
Arcispedale Santa Maria Nuova, AUSL – IRCCS, Reggio Emilia

Cresciuto con il gruppo otoneurologico dell’ORL del Policlinico Universitario S.Orsola-Malpighi di Bologna, diretto dal prof. Giovanni Carlo Modugno, dove ha conseguito laurea e specializzazione.
Attualmente lavora come Dirigente Medico di I livello presso l’Arcispedale Santa Maria Nuova di Reggio Emilia, dove svolge attività medica e chirurgica. Responsabile dell’ambulatorio di II livello di vestibologia e coordinatore del team multidisciplinare per la procedura operativa aziendale «Gestione del paziente con vertigine acuta»
Collabora in qualità di otoneurologo con i neurologi della Stroke Unit e del PDTA Sclerosi Multipla, con i colleghi del PS e dell’OBI, con i neuropsichiatri infantili e con i neuroradiologi.
Collabora con colleghi di altri ospedali ed università in diverse attività di ricerca in ambito otoneurologico, in particolare nel campo della moderna diagnostica strumentale in ambito otoneurologico (VEMPs, video-HIT), in quello delle patologie da deiscenza della capsula labirintica, della patologia idropica, della VPPB atipica e del deficit vestibolare acuto.
Relatore a congressi/seminari/webinar nazionali ed internazionali, Autore di pubblicazioni su riviste nazionali ed internazionali

Pasquale Malara

Audiometrista
U.O.C Universitaria di Otorinolaringoiatria
Centro Medico della Svizzera Italiana, Bellinzona

Laureato presso l’Università degli Studi di Siena nel 2008.

Audiometrista e Audioprotesista presso l’Ospedale Galliera di Genova dal 2009 al 2018, attualmente in servizio presso Centro Medico della Svizzera Italiana.
Attivo nel campo della ricerca in ambito otoneurologico, ha partecipato a numerosi congressi in qualità di relatore ed è Autore di pubblicazioni su riviste internazionali.

Salvatore Martellucci

Dirigente Medico I livello
U.O.C Universitaria di Otorinolaringoiatria
Ospedale Santa Maria Goretti, Latina

Laureato in Medicina e Chirurgia presso l’Università «Sapienza» di Roma nel 2009 e specialista  in Otorinolaringoiatria dell’ Ospedale Santa Maria Goretti di Latina.

La sua attività di ricerca è prevalentemente in ambito otoneurologico.
Autore di pubblicazioni su riviste nazionali ed internazionali e docente presso il Master di Vestibologia dell’Università «Sapienza» di Roma.

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Bibliografia

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