Vertigine fobica

È noto come alcuni disturbi della sfera psicologica, in particolare i disturbi d’ansia, di umore e di panico, possano comportare l’insorgenza di episodi di vertigine o disequilibrio, con caratteristiche tali da simulare un disturbo vestibolare. In alcuni casi tale sintomo può anche essere il primo segno di insorgenza di un disturbo psichiatrico.

Già negli scritti di Platone (428 – 348 a.C.) si trovano quattro differenti termini ilinggous, skotomatikoi, dinos e skotodinos dal significato simile, ma con sfumature diverse, usati per esprimere concetti anche abbastanza diversi tra loro, come vertigine, ebbrezza, acrofobia, disorientamento e confusione mentale.

Nel De Morbis Acutis et Chronicis di Celio Aureliano (I sec. d.C.) e nel Tardum Passionarum (traduzione latina del V sec. d.C del testo greco di Sorano di Efeso del I sec. d.C.), si ritrovano questi termini usati senza distinzione, indicando come non venisse posta differenza tra le diverse forme di disequilibrio.Nei testi pre Galenici, la vertigine viene indicata come un “disturbo primario della testa”.

Nel Prorrhetic II (volume del Corpus Hippocraticum) è riportato che pazienti con cefalea che sviluppano contemporaneamente disequilibrio (`skotodinoi‘) hanno scarsa risoluzione dei sintomi e tendenza alla pazzia (`manikon’).

Areteo di Cappadocia (I sec. d.C.) descrive la vertigine come:

– una malattia cronica a sè stante,

-un sintomo in una forma di cefalea (emicrania),

-un fattore prognostico per lo sviluppo di ansia, epilessia o mania, iniziando ad indicare una connotazione per un disturbo ansia-correlato.

Galeno (II sec. d.C.) mantenne la definizione ippocratica della vertigine (malattia della testa), descrivendola come una malattia causata dalla presenza di uno “spirito caldo e vaporoso” all’interno della rete mirabilis (arterie che circondano l’ipofisi) che può originare da un disturbo primario della testa o, a volte, dalla compartecipazione dell’apertura dello stomaco.

Questa seconda ipotesi fu successivamente supportata da una citazione di Arcigene (II sec. d.C.) in cui si legge che la vertigine (skotomatikon) ha una doppia origine: dalla testa o dall’area sottostante al diaframma (ipocondrio).

Dal momento che si credeva che l’ansia ipocondriale originasse dalla cavità gastrica, questa descrizione fornì un legame eziologico formale tra la vertigine e l’ansia che resistette per più di 1500 anni nella letteratura medica.

Nel Liber Canonis di Avicenna (980 – 1037 d.C.), la vertigine appare come un disturbo dell’encefalo e come uno dei sintomi principali dell’ansia insieme al tremore, alla paura e a “rumori nell’orecchio”.

Questa caratterizzazione bivalente della vertigine fu ubiquitaria nella letteratura medica scolastica e popolare, sia nei testi riguardanti le malattie encefaliche (Guainerio, 1488), che nei lavori rivolti principalmente alla diagnosi dei disturbi d’ansia (Burton, 1632; Anonimo, 1738; Sassonia, 1620). Il legame tra vertigine e ansia è presente anche nella letteraura medica erboristica, con indicazione a trattamenti con Partenio in quanto efficace per entrambi i disturbi.

La vertigine appare anche in altri testi in associazione con gli incubi (Anonimo 1738; Waldschmidt, 1695).

Borde (16° secolo) descrive gli incubi come entità che originano dallo stomaco ed influenzano l’encefalo.

In un lavoro inglese anonimo del 18° secolo, si legge che il frequente verificarsi di incubi è un segno precursore di apoplessia, vertigine, pazzia, paralisi o epilessia.

Il meccanismo eziologico degli incubi è fortemente somigliante a quello descritto per le vertigini che si ritrova nei testi dell’epoca (Johnson, 1634), fattore che rinforza l’idea galenica di un’origine encefalica e viscerale della vertigine.

Il Nosologie Methodique di Boissier de la Croix de Sauvages (1771) rappresenta un’importante punto di partenza nella descrizione classica della vertigine, indicata come un disordine con aspetti fisici ed affettivi.

Le forme di vertigine vengono classificate come forme di allucinazione, facenti parte del gruppo delle follie, mentre l’ansia è inserita tra i deliri.

Nella prima metà del 19° secolo, differenti visioni sulla vertigine coesistevano nella letteratura medica.

Le opinioni spaziavano da una visione tradizionale della vertigine come sintomo di un disordine encefalico o di un disordine simile all’ansia o all’ipocondria, a una idea di pura allucinazione, fino ad essere indicate come un segno di pazzia.

Un esempio di questa diversità di opinioni è l’impressionante lista di sinonimi di “vertigine” contenuta nell’edizione del 1855 del Medical Lexicon di Dunglison, che include: ‘Dinos,’ `Ilingos,’ `Giddiness,‘ `Dinus vertigo,’ `Hallucinatio vertigo,’ `Autalgia vertigo,’ `Circumgyratio,‘ e `Swimming of the head.’

Una  seconda indicazione di queste diverse prospettive si trova nella descrizione della vertigine nella letteratura neurologica, in rapida evoluzione in quegli anni.

Spurzheim (1817) definisce la vertigine (“…o dizziness, che è un’illusoria rotazione degli oggetti intorno a noi, e di noi stessi, con la paura di cadere..”)  come un disturbo primario dell’encefalo e un disturbo fisico che può accompagnare la pazzia.

L’identificazione delle multiple cause neurologiche di disequilibrio e vertigine emerse dall’intenso fermento intellettuale nella medicina accademica durante la seconda metà del 19° secolo.

Un punto centrale nell’interpretare la vertigine fu l’identificazione degli organi sensoriali responsabili dell’equilibrio.

Entro il 1850, un considerevole numero di studi sperimetali e di evidenze cliniche indicavano che un danno dell’orecchio interno o del nervo cocleovestibolare scatenava vertigine. (“Course of Lectures on the Physiology and Pathology of the Central Nervous System ”  Brown-Sequard (1860))

In questo contesto intellettuale, la dimostrazione di Meniere (1861) che una malattia dell’orecchio interno poteva causare vertigine, fornì lo stimolo per ridefinire la classificazione delle vertigini, includendo tutte le differenti eziologie.

Una volta che la vertigine fu identificata anche come un disturbo neurologico, il senso di paura che ne accompagna gli attacchi acuti e ricorrenti, fu visto come una conseguenza evidente della vertigine nella letteratura neurologica.

Hughlings Jackson (1872) scrisse che «un paziente con vertigine ha una terribile depressione, dice che si sente come se stesse per morire e, non infrequentemente, paragona la sua condizione al mal di mare”

Edward Woakes (1880), rilevò come gli episodi di vertigine labirintica sono spesso seguiti da “..una sensazione gravosa, dal terrore che l’attacco si possa ripetere…”

La nozione di un legame primario tra la perdita del senso dell’equilibrio e la paura divenne quindi presto fortemente consolidata.

Tra le principali situazioni in grado di scatenare risposte di paura nel bambino elencate da James B. Watson (1925), una delle principali è proprio la perdita di un senso di supporto all’interno dello spazio, specialmente quando il corpo non è pronto per compensarlo.

La prima metà del 20° secolo vide una rapida evoluzione di test chimici, radiologici ed elettrofosiologici per la diagnosi e trattamento della vertigine.

In questo periodo vennero sviluppati i test basati sul riflesso vestibolo-oculare come misurazioni oggettive della funzionalità vestibolare.

Questi sviluppi condizionarono una forte enfasi clinica sul ruolo dell’orecchio interno nell’equilibrio.

Nel 1951, Hallpike, Harrison, e Slater dimostrarono che sia la durata della risposta calorica che il grado di preponderanza direzionale era aumentato nei pazienti nevrotici.

Il loro studio fornì la prima dimostrazione che pazienti con ansia possono avere test vestibolari alterati.

Studi successivi di Collins (1961, 1962, 1963) dimostrarono che la performance del riflesso vestibolo-oculomotore è sensibile allo stato di vigilanza, di sonnolenza e alle performance di specifiche abilità mentali.

Questi risultati erano stati anticipati da Bach (1894) che aveva notato come il nistagmo rotazionale fosse di maggiore durata nei soggetti educati, eccitabili o nervosi, rispetto ai soggetti calmi e disimpegnati.

Durante lo stesso periodo, tre sviluppi concettuali ebbero un profondo impatto sulla comprensione dell’interfaccia tra ansia e vertigine:

L’identificazione di Freud della nevrosi d’ansia e degli attacchi d’ansia, con individuazione della tendenza dei pazienti a “selezionare” dei sintomi somatici su cui focalizzarsi durante gli attacchi. Questo condusse alla formulazione psicodinamica della dizziness psicogenica (Magnusson, Nilsson e Hendriksson, 1977)
La progressiva affermazione della terapia comportamentale  (aumento della consapevolezza dell’insorgenza situazionale di certi sintomi)
Separazione tra ansia di panico dalle altre forme di ansia e disturbi di panico (DSM-III), con dizziness come uno dei sintomi distintivi del panico
Negli anni più recenti, in letteratura si è registrato un numero crescente di pubblicazioni sulla relazione tra disturbi psichiatrici e ansia e parallelamente sono stati sviluppati nuovi farmaci o nutraceutici volti a ridurre la componente ansiosa che spesso accompagna o segue un attacco vertiginoso, dimostrando come tale problematica sia ancora attuale e argomento di vivo dibattito.

EPIDEMIOLOGIA

La vertigine è uno dei sintomi più frequenti lamentati dai pazienti affetti da disturbi psichiatrici, in particolare da disturbi d’ansia e di panico, tanto che può raggiungere una prevalenza del 60%.

Dall’altro lato, dal 20 al 50% dei pazienti vertiginosi ha comorbidità con sintomi psichiatrici o, anche quando non si raggiunge tale livello sintomatologico, il 20% dei pazienti lamentanti dizziness ha un elevato livello di distress psicologico. Prendendo nello specifico i disturbi psicologici, 11% e 18% di tali pazienti risulta affetto rispettivamente da un disturbo depressivo maggiore e da un disturbo d’ansia.

L’incidenza di un disturbo di panico è da 5  a 15 volte più elevata in pazienti che hanno avuto una neurite vestibolare rispetto alla popolazione generale.

In numerosi studi è stato evidenziato come nei pazienti con vertigini periferiche siano stati rilevati aumentati livelli di ansia e depressione e la maggiore incidenza di disturbi psichiatrici nei pazienti vertiginosi rispetto ad una popolazione campione. Tuttavia è stato dimostrato anche il contrario, cioè come gli stessi attacchi vertiginosi contribuiscano alla disfunzione psichica, creando così un legame ambivalente tra queste due patologie che risulta spesso difficile sciogliere.

LA CLINICA

La stretta relazione fino a qui evidenziata tra i disturbi psichiatrici e la vertigine può essere imputabile a tre meccanismi:

L’insorgenza di una patologia vestibolare può essere vissuta come un evento traumatico da parte di alcuni pazienti “fragili”, portando allo sviluppo di disturbi psichiatrici (post traumatic stress). A sostegno di questa teoria vi è il fatto dimostrato che i pazienti affetti da disturbi di panico presentano malfunzionamenti dei sistemi omeostatici di vari apparati.
Un disturbo di panico può causare disfunzioni vestibolari, come ad esempio succede durante il test da iperventilazione, condizione che avviene in maniera spontanea durante gli attacchi tipici di questa patologia.
In pazienti già affetti da disturbi d’ansia e di panico, il concomitante instaurarsi di una patologia vestibolare può portare allo sviluppo di sintomi agorafobici.
Il substrato anatomo-fisiologico che sta alla base di tali correlazioni, può essere spiegato grazie alle strette connessioni neurologiche tra i nuclei vestibolari, il nucleo parabrachiale (che modula le risposte dei nuclei vestibolari ed è in connessione con l’amigdala, area encefalica che gestisce le emozioni e la paura, il locus coeruleus e la corteccia prefrontale che regolano l’attenzione verso le risposte vestibolari) e il rafe dorsale.

Dal punto di vista clinico, solitamente il paziente riferisce una sensazione di disequilibrio (dizziness), testa vuota, imminente svenimento, spesso scatenata da immagini in movimento. Tale corredo sintomatologico può essere presente sia durante che al di fuori dell’attacco di panico.

Due entità specifiche facenti parte di questo gruppo di patologie, sono la Visual Vertigo e la Space and Motion Discomfort. Queste patologie sono caratterizzate da dizziness scatenata da situazioni che mettono sotto stress il sistema oculo-vestibolare, quali possono essere ad esempio delle immagini in movimento. Sono più frequenti nei pazienti con tratti ansioso-fobici, in cui vi è una eccessiva dipendenza dalle informazioni visive e propriocettive. Il trattamento prevede, assieme ad una riabilitazione vestibolare volta a desensibilizzare da tale condizione, anche un percorso di cura cognitivo-comportamentale.

In seguito ad un episodio di deficit vestibolare, fino al 57 % dei pazienti sviluppa una condizione di ansia severa con un disturbo simile all’agorafobia, dovuto ad un difetto non ancora compensato del funzionamento del riflesso vestibolo-oculare. Tale condizione può portare allo sviluppo di una condizione che è stata definita in letteratura come street neurosis, supermarket syndrome o space phobia, in quanto la sintomatologia ansiosa aumenta in quelle situazioni in cui è richiesto un maggior funzionamento del sistema vestibolare.

Raccogliendo i dati anamnestici di un paziente con dizziness, una discussione comprendente i sintomi associati e i fattori aggravanti o allevianti è fondamentale, perché è l’insieme dei sintomi, piuttosto che la natura del singolo sintomo, ad essere cruciale per la diagnosi differenziale.

Quando in un paziente con disturbi psichiatrici si associa una reale problematica vestibolare, sono maggiori gli indici di persistenza e ricorrenza della vertigine e spesso rimane sintomatico anche quando il compenso vestibolare è avvenuto. Tutti questi elementi concorrono a causare un elevato rischio di cronicizzazione da tenere in considerazione nel momento in cui ci si trova a curare un paziente vestibolare con concomitante disturbo d’ansia o depressivo.

Dopo aver escluso specifiche cause organico – vestibolari, è ragionevole considerare tra le altre possibili cause anche un disturbo psichiatrico come spiegazione parziale o completa di tali episodi. Pertanto una valutazione psicologica dovrebbe essere presa in considerazione come elemento utile nell’inquadramento dei pazienti vertiginosi.

Stante la scarsità e la vaghezza dei sintomi descritti dai pazienti, è facile comprendere come una dizziness cronica possa essere di difficile attribuzione eziologica, rappresentando una vera e propria sfida diagnostica.

A tal proposito è importante pertanto ricordare come una mancata diagnosi vestibolare in questi pazienti comporti una persistenza dei sintomi anche quando si stia trattando il disturbo psichiatrico.

LA NOSTRA ESPERIENZA

Il nostro protocollo nasce dalla collaborazione tra la Clinica Otorinolaringoiatrica e la Clinica Psichiatrica dell’Università degli Studi di Genova – Ospedale San Martino, con lo scopo di eseguire una valutazione del Paziente vertiginoso non solo dal punto di vista Otorinolaringoiatrico – Vestibolare, ma di effettuare una sorta di screening per andare a selezionare i Pazienti con tratti ansiosi ed indirizzarli quindi ad una valutazione psichiatrica, per una presa in carico globale dei disturbi del Paziente, in maniera da rendere stabile nel tempo il successo terapeutico.

Tale protocollo inizia con una visita vestibolare (composta da anamnesi, DHI, bed side examination, vHIT, prova calorica in casi selezionati). Al termine di questa, nel caso in cui non siano state riscontrate patologie tali da giustificare la sintomatologia e qualora lo Specialista ORL abbia ravvisato una possibile concomitante componente ansiosa nel racconto dell’esaminato, l’Otorinolaringoiatra compila la Hamilton Anxiety Scale (HAM-A), scelta tra le varie scale di valutazione dell’ansia per la sua facilità e rapidità di compilazione, la possibilità di essere utilizzata per il confronto dei risultati pre e post trattamento e, infine, un’ampia diffusione in letteratura e una comprovata affidabilità.

Questa scala consente di valutare sia l’ansia psichica (agitazione mentale e stress psicologico) che quella somatica (disturbi fisici legati all’ansia) essendo composta da un’intervista libera sulla sintomatologia riportata dal paziente, ma completata dall’osservazione del comportamento. Non permette di distinguere i diversi disturbi d’ansia, ma è utilizzabile per qualunque età.

Consente di eseguire una valutazione globale del paziente, essendo composta da 14 items (ansia, tensione, paure, insonnia, sfera intellettiva, umore depresso, sintomi somatici muscolari, sintomi somatici degli organi di senso, sintomi cardiovascolari, sintomi respiratori, sintomi gastrointestinali, sintomi genito-urinari, sintomi a carico del s.n. autonomo, comportamento del soggetto durante l’esame). Ad ogni elemento viene attribuito un punteggio variabile da 0 (assenza di sintomi) a 4 (sintomi molto gravi). Il punteggio della scala può variare, pertanto, da 0 a 56. È considerato patologico un punteggio totale maggiore di 18. In questo caso, il Paziente viene preso in carico dalla Clinica Psichiatrica del nostro Ospedale per iniziare un appropriato percorso diagnostico- terapeutico.

Questo nostro protocollo vuole essere uno strumento semplice, pratico e di rapida esecuzione per selezionare i Pazienti con disturbi dell’equilibrio indotti da una componente emotivo-psichiatrica ed indirizzarli in maniera efficace verso un corretto percorso terapeutico, evitando così la prescrizione di esami a volte inutile e costosi in termini di tempo e denaro.

M. Bavazzano, A. Laborai