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PRESENTAZIONE

Un momento importante nel Congresso Campano di ORL,  è stato il confronto, nella sessione di Vestibologia, sulla vertigine acuta recidivante. Ognuno dei relatori  ha espresso il proprio punto di vista, un dibattito interessante e proficuo.
Ho voluto riproporvi i temi della tavola rotonda perché tutti possano tratte qualche spunto di riflessione.

Quattro forme di vertigini:

  • Vertigine parossistica
  • Malattia di Ménière
  • Vertigine Emicranica
  • Vertigine Vascolare

Dopo una parte iniziale con dei brevi cenni per ogni malattia per mettere a fuoco lo stato dell’arte in termini di classificazione e di diagnosi, sulle quattro forme sono state poste alcune domande ai relatori.

Salerno 17 Novembre 2018:  Tavola Rotonda

 

 

 

 

 

 

 

 

Eugenio Mira (Moderatore)

 

 

 

 

 

 

Giovanni Ralli  (Relatore)

 

 

 

 

 

 

Luigi Califano (Relatore)

 

 

 

 

 

 

Vincenzo Marcelli (Relatore)

 

Giampiero Neri – Beatrice Giannoni (Interventi esterni)

 

 

 

Eugenio Mira

 

Vertigine parossistica posizionale benigna

I criteri diagnostici della parossistica sono stati definiti da un comitato della Barany Society che il massimo comitato internazionale per la classificazione delle patologie vestibolari.

Questi criteri sono stati pubblicati  sul Journal of Vestibular Research nel 2015

Questi ci dicono che la VPPB è la patologia vestibolare più frequente 10% dei casi, la fisiopatologia è quella degli otoconi, passati di moda come sassolini, canalolitiasi o cupololitiasi ed è caratterizzata da attacchi di vertigine posizionale della durata di circa un minuto, indotti da specifici cambiamenti di posizione. Sono episodi che possono ricorrere, possono avere una remissione spontanea di giorni o di settimane e nel incirca il 50% dei casi sono ricorrenti. La forma più comune è quella del canale semicircolare posteriore seguono il laterale e raramente del  superiore.

La diagnosi si pone sulla base della storia clinica ma soprattutto sulla base delle caratteristiche del nistagmo evocato dalle manovre diagnostiche, le manovre di posizionamento; ed il trattamento consiste sostanzialmente nelle manovre liberatorie che si propongono di porre questa massa di otoconi distaccati in un punto che non dà fastidio dove non stimolano i recettori canalari, lì man amano si sciolgono.

Risoluzione dopo le manovre ben eseguite può essere immediata mentre nel 10 – 20% dei casi residua quella che noi chiamiamo Residual Dizzness.

Attenzione la forma è esclusivamente periferica ma caso di nistagmo con caratteristica atipica o dopo  ripetuti insuccessi nelle manovre di posizionamento si può pensare ad un quadro simile indotto da patologie centrali ed allora in questi casi è necessario un approfondimento con una visita neurologica ed eventualmente con una diagnostica per immagini (RMN)

Malattia di Menière

Anche questa malattia la conosciamo da molto tempo ma i suoi criteri diagnostici sono stati questi messi a punto dal comitato della Barany society nel 2015 e pubblicati nelle Journal of Vestibular Research.

Che ci dicono: La prevalenza è difficile da definire per i 30 ai 190 casi per 100.000 con una leggera prevalenza per le donne

L’esordio è tra i 30 e 60 anni

La fisiopatologia e ancora incerta: pensiamo a transitori incrementi della pressione del liquido endolinfatico negli spazi cocleare vestibolari del labirinto membranoso. Ma che cos’è che induce questi transitori aumenti della pressione dell’endolinfa non si sa, o probabilmente sono un’infinità

I criteri diagnostici di certezza:

La diagnosi si basa su un’accurata raccolta della storia clinica,  ed anche su un singolo esame audiometrico, e di due o più episodi vertigine spontanea della durata tra 20 minuti e le 12 ore associata a sintomi cocleari quali una ipoacusia neurosensoriale sulle basse e medie frequenze documentata con almeno un esame audiometrico nell’orecchio sede della lesione che accompagna l’episodio vertiginoso, acufeni, senso di ovattamento auricolare nell’orecchio leso.

Nel caso della diagnosi di probabilità l’esame audiometrico non è strettamente necessario quindi la diagnosi è fondata sempre sugli stessi sintomi: vertigine, ipoacusia, acufeni, e fullness raccolti sulla base della storia clinica.

In realtà un ultimo criterio mette un po’ in crisi  in quanto dice che tali sintomi non devono essere riferibili all’altra patologia vestibolare in altre parole ogni altra patologia vestibolare deve potere essere esclusa.

Ci sono diverse variabili la più importante delle quali è la forma otolitica di Tumarkin.

E la sua evoluzione è stata bene approfondita dal professore Paolo Pagnini distingue una fase iniziale, una fase Florida, e una fase torpida.

La terza patologia di cui parliamo nel campo delle vertigini ricorrenti periferiche è

Emicrania vestibolare

In realtà è una patologia ricorrente non tanto periferica. Anche qui facciamo riferimento ai criteri diagnostici della Barany Society pubblicati nel 2015 che dicono che una forma molto comune più o meno alla pari con la vertigine parossistica posizionale, e anche qui la diagnosi e fondata soprattutto sulla storia clinica.

E quindi il messaggio è quello di dedicare un po’ più di tempo e di attenzione all’interrogatorio del paziente per arrivare ad una diagnosi di certezza o di probabilità che rientra nei parametri internazionali.

Nel caso della vertigine emicranica almeno cinque episodi di turbe  vestibolari di intensità da moderata o severa di una durata molto variabile dai cinque minuti alle 72 ore cioè quattro giorni,  in soggetti che hanno una storia presente o passata di emicrania. Accanto ai sintomi vestibolari, cioè la vertigine, si hanno anche dei sintomi emicranici di accompagnamento in almeno la metà degli episodi.

Sintomi emicranici di accompagnamento sono la cefalea ma anche la  fonofobia la fotofobia, l’aura visiva.

Per la diagnosi di probabilità ci vogliono gli stessi disturbi vestibolari con le stesse caratteristiche con lo stesso andamento cronologico ma è sufficiente dell’associazione con una storia di emicrania o con i sintomi emicranici di accompagnamento.

Gli attacchi di vertigine emicrania possono essere indotti dal ciclo mestruale, dallo stress, dalla mancanza di sonno, da particolari eventi come per la cefalea.

I sintomi vestibolari si possono associare anche a sintomi uditivi quali ipoacusia gli acufeni oltre a sintomi autonomici quali la nausea, il vomito, la cinetosi.

Come si può osservare esistono analogie ed associazioni tra la vertigine emicranica e la malattia di Menière anche se, ed è un criterio di diagnosi differenziale, i sintomi uditivi della vertigine emicranica non raggiungono mai i livelli della malattia di Menière.

La diagnosi di vertigine emicranica si basa esclusivamente sulla storia clinica del paziente, non esistono al momento marker biologici per cui quando si fa l’esame vestibolare si deve sapere che segni obiettivi vestibolari, non sono sufficientemente specifici per valere come test diagnostico,  un marker per la vertigine emicranica.

Ancora una volta questi sintomi non devono essere riferibili ad altra patologia vestibolare quindi per escludere le altre patologie dobbiamo  approfondire l’esame vestibolare clinico e strumentale anche se non è essenziale ai fini della diagnosi.

Una storia ben raccolta evocativa per vertigine emicranica a fronte di un esame vestibolare negativo potrebbe essere un marker utile nella diagnosi.

Vertigini vascolari

Per queste forme non sono state formulate dei criteri diagnostici internazionali alla Barany Society però gli elementi che ci possono orientare verso l’ipotesi di una forma vascolare esistono:

  • episodi ricorrenti di vertigine acuta ad insorgenza improvvisa
  • di forte intensità
  • della durata da minuti ad ore,
  • non caratteri posizionali,
  • non fattori scatenanti.

La vertigine può essere isolata oppure essere associata a sintomi uditivi, quindi ci avviciniamo alla forma menieriforme, o associata a sintomi neurologici e qui ci orientano quindi verso una forma una ipotesi vascolare.

L’ipotesi è che questi sintomi siano dovuti ad eventi ischemici del distretto vertebro-basilare. In sostanza ci troviamo di fronte ad una sindrome vestibolare acuta, che può risolversi spontaneamente nell’arco di ore  o di giorni,  risoluzione legata alla terapia o spontanea, con possibilità di recidive.

I criteri orientativi per la diagnosi che sono raccolti nell’acronimo ABCD2 cioè l’età la pressione arteriosa quadri clinici neurologici la durata la presenza del diabete.

Altri test come quello più sofisticato HINTS o lo STANDING (Nistagmo spontaneo unidirezionale test di Halmagyi positivo, stazione eretta).

Tra le forme elencate quest’ultima entità e la più pericolosa per la vita del paziente se pensiamo che pazienti anche con un singolo episodio I vertigine vascolare acuta nell’arco di due anni hanno un rischio di stroke tre volte superiore a quello della popolazione generale.

Con questa breve rassegna io ho concluso la parte illustrativa generale sulle quattro principali forme di vertigine recidivante, e adesso vorrei chiedere ai quattro relatori il loro parere, facendo loro una serie di domande.

 

DOMANDE E RISPOSTE

Vertigine parossistica

Eugenio Mira

Parliamo soprattutto della vertigine residua instabilità residua (Residual Dizzness) che è una situazione che può verificarsi fino nel 50% dei casi ti pazienti trattati con manovre liberatorie. Le domande sono:

Questi valori percentuale vengono confermati?

Quali ritenete possono essere le cause di queste recidive?

Quali misure proponete per prevenire le recidive.

Gianni Ralli:

La vertigine parossistica posizionale recidiva in un numero molto alto di pazienti forse superiore al 50%. Quando recidiva più di una volta il paziente cambia medico, e quindi si perde la realtà dei dati  statistici.  Credo quindi che questo numero sia assolutamente superiore del 50%. Quello che io ho notato nella mia esperienza è che spesso dopo una manovra liberatoria fatta con successo c’è un periodo variabile fino a sei mesi e anche un anno dove può avvenire la recidiva, almeno questa è la mia casistica personale.

Bisogna fare chiarezza sulla definizione di recidiva, io la intendo come un nuovo distacco di otoconi, cioè un paziente che ripresenta un nistagmo posizionale dopo 10 – 15  giorni, non  dobbiamo considerare questo una recidiva ma come un primo episodio non ancora concluso. Quindi l’arco temporale è importante in quanto studi sperimentali dimostrano sull’animale che gli otoconi, riportati in sede utricolare, si disgregano nell’arco di un mese mezzo.

Quindi il limite temporale di un mese mezzo va tenuto come il cut-off, tale da considerare come recidiva quello che succede dopo un mese mezzo, e stranamente dopo il mese mezzo sino a sei mesi c’è un periodo libero dove non ci sono episodi vertiginosi.

La instabilità residua è un discorso tutto aperto: personalmente l’ho studiata con il DHI un questionario che abbiamo mutuato in Italia circa 10 anni fa (lo possiamo reperire su acta italica) , recentemente anche Manfrin ha fatto una nuova edizione del questionario a testimonianza della validità dello stesso. In questo questionario ci sono delle domande chiave che si riferiscono alla patologia posizionale, alla instabilità residua. anche se il paziente non ha più la vertigine rotatoria posizionale dopo la manovra, il DHI rimane positivo anche dopo un mese. In poche parole c’è ancora il ricordo di quello che successo. Il paziente non ha più nistagmo ma dice che quando si alza ha una importante instabilità e un momento di sbandamento. Questo fa pensare più a una memoria della vertigine che sia alla base della instabilità residua.

Luigi Califano

Se assumiamo un criterio temporale indefinito penso che ci ritroviamo sicuramente a valori superiori al 50% di recidive, ma credo che bisogna dare ancora un significato funzionale al termine recidiva possiamo parlare di recidiva anche per episodi che ritornano dopo 6 – 8 anni.

Non credo che possiamo parlare di recidiva per questi episodi che sono funzionalmente sganciati dal primo episodio per cui credo che dovremmo limitarci con l’analisi funzionale a un anno un anno e mezzo dal primo episodio.

Agganciandomi a quanto diceva il professor Ralli, l’elemento memoria attivata, quando ci troviamo di fronte ad un episodio che avviene dopo moltissimi anni è da considerare come un nuovo episodio e difficilmente, tranne in particolarissimi casi, si possa sommare all’episodio precedente. Direi di non preoccuparci di quanto succede a distanza di parecchi anni, preoccupiamoci di più se le recidive avvengono in un arco temporale più breve.

Vincenzo Marcelli

Io probabilmente ho una tipologia di pazienti più resistenti alle recidive, e nella mia esperienza non mi ritrovo una incidenza di recidive del 50% dei pazienti, se per recidiva noi intentiamo un episodio di vertigine parossistica da posizionamento correlato all’evento iniziale.

Credo che non posso parlare di una recidiva vertigine parossistica dopo quattro mesi dal primo episodio penso che possa parlare di recidiva dopo un mese o due mesi. I pazienti trattati oggi con la manovra liberatoria, nella mia esperienza, solo il 20 – 30 % fanno di recidiva. Per quel che riguarda la ricorrenza: se il paziente ha una recidiva dopo otto mesi, un anno dal primo episodio per me questo è un episodio nuovo.

Diverso è il discorso per le vertigini parossistiche post-traumatiche in cui le recidive si sa benissimo che sono quasi la norma. Un’altra cosa che va aggiunta perché noi vediamo spesso pazienti che hanno risolto spontaneamente una vertigine da posizionamento: In questi pazienti io trovo una percentuale di recidiva sicuramente superiore, probabilmente perché il meccanismo in grado determinare la risoluzione spontanea della sintomatologia deve essere attribuita, da un punto di vista fisiopatologico, ad una riduzione dell’ammasso critico, che però resta nel canale per cui il paziente più facilmente va contro a una recidiva.

Per quanto riguarda l’instabilità residua penso che possiamo individuare due popolazioni di pazienti una è quella in cui i pazienti hanno una dizzness concomitante alla vertigine di posizionamento, e questo deve far pensare ad un insulto importante a livello della macula utricolare, insulto che ha staccato un ammasso importante di otoconi con conseguente sofferenza dei riflessi vestibolo-spinali. Ci sono poi dei pazienti che hanno una dizzness solo dopo la manovra liberatoria. E qui abbiamo ipotizzato un meccanismo di reset canalare: se io sto per un certo periodo con un ammasso otoconiale nel canale posteriore il sistema si adatta, modula i guadagni in base a quella situazione. Quando tolgo l’ammasso otoconiale dal canale, il paziente può avere una intensa instabilità.

Sta di fatto che sulla mia carta intestata c’è scritto: “verrà sottoposto a manovra liberatoria che provocherà vertigine nell’immediato e verosimilmente disequilibrio nel periodo successivo”.

Giovanni Ralli

Quando parliamo di recidiva forse vale la pena immaginare che noi stiamo parlando della vertigine parossistica e non dell’impegno di un canale, e quindi possiamo parlare di recidiva anche se la malattia va sull’altro orecchio. Quindi io parlerei di recidive in generale, però se è sempre sullo stesso orecchio parlerei di ricorrenza mentre se la malattia si ripresenta nell’altro orecchio parlerei di alternanza.

Eugenio Mira

Una delle cause possibili che è stata invocata, forse anche troppo, soprattutto nella donna dopo la menopausa è l’osteoporosi in quanto entrano in gioco, in qualche modo, il metabolismo del calcio, gli otoconi sono fatti di bicarbonato di calcio, quindi in una donna in in età avanzata che abbia una storia di questo tipo sarebbe bene approfondire il discorso del metabolismo del calcio.

Passiamo adesso alla seconda domanda sulla  la seconda patologia la malattia di Menière.

Come abbiamo detto i criteri della Barany Society dicono che per la diagnosi della malattia di Menière è necessario almeno un esame audiometrico che documenti una ipoacusia neurosensoriale monolaterale sulle medie basse frequenze mentre per la diagnosi di malattia probabile sono sufficienti I dati anamnestici cioè vertigine e sintomi uditivi fluttuanti in un orecchio, ed ancora deve essere esclusa qualsiasi altra diagnosi di malattia vestibolare.

E allora nella vostra esperienza, quali devono essere i test vestibolari, audiologici neurologici o di  imaging ad esempio una risonanza dell’angolo-cerebellare.  Li ritenete indispensabili utili o inutili per la diagnosi di malattia di Ménière?

Luigi Califano

I criteri diagnostici o si accettano o non si accettano. Vorrei ricordare soltanto che la scuola spagnola ha individuato anche un altro fenotipo di malattia di Ménière in cui la perdita uditiva e per le alte frequenze. È sicuramente un quadro molto meno frequente, e quindi non bisogna scandalizzarsi se un paziente che ha tutti i segni che ci portano verso la malattia di Ménière abbia una ipoacusia in discesa per i toni acuti.

Detto questo i criteri diagnostici vanno sempre applicati però sentiamo che una interpretazione un po’ più intelligente non facciamo certamente male.

Giovanni Ralli

Questi criteri diagnostici sono sicuramente un passo avanti, qui si mette in evidenza la fluttuazione dell’ipoacusia che dev’essere oggettiva con un esame audiometrico, e in qualche modo non mi dispiace questo modo di vedere le cose. Rispetto alla precedente ha sicuramente il pregio di aver riattivato la discussione.

Per la diagnosi potrà essere sicuramente utile l’esame audiometrico ma fondamentalmente è una diagnosi anamnestica, è il paziente che ci racconta la sua Menière, e che spesso la sua Ménière è uguale a quella degli altri.

Basta in qualche modo di riportarci alla semiologia clinica: la fullness, l’ ipoacusia l’acufene la vertigine.

Vincenzo Marcelli.

L’ipoacusia percettiva sui toni acuti non deve far escludere la malattia di Ménière. Forse un limite dei nuovi criteri è che definiscono l’ipoacusia sulle basse frequenze, cosa che non era nei vecchi criteri che parlavano di una ipoacusia senza specificare che le frequenze dovevano essere inferiori ai 2000 Hz. Io personalmente ho un paio di pazienti che hanno una malattia di Ménière che fenotipicamente è indistinguibile da una malattia di Menière classica.

Probabilmente questa situazione determinata da un accumulo di endolinfa a livello del giro basale della chiocciola responsabile della sofferenza per i toni acuti.

Sono d’accordo per i criteri che sono importanti soprattutto se noi vogliamo fare una casistica ma credo che nessuno di noi davanti ad un paziente che racconta di avere un ronzio nell’orecchio, che questo orecchio ad un certo punto si riempie, sente di meno, ed ha una vertigine che dura tre ore, non riscontrare un’alterazione audiometrica, credo che nessuno di noi si limiti a prendere in considerazione il dato senza trattare il paziente.

Malattia di Meniere

Eugenio Mira.

Teniamo conto della bella classificazione cronologica sulla evoluzione della malattia di Ménière, merito soprattutto della Professore Paolo Pagnini, fase iniziale –  fase florida – fase torpida.

Una curva audiometrica come quella che è stata delineata dalla Barany Society, soprattutto nella fase Florida, perché poi in fase avanzata ci troviamo davanti ad una curva piatta o una curva in discesa. Voi cosa ne pensate?

Giovanni Ralli

Non bisogna mai abbassare la guardia sulla malattia di Menière. Questa classificazione ci fa immaginare che all’inizio possiamo fare qualche cosa e poi non possiamo fare più niente. Invece la Ménière ci può sorprendere se si trova la chiave del paziente, perché ogni paziente ha una sua chiave, per cui è possibile passare da un 40 dB per le basse frequenze ad un 10 dB quindi il messaggio è non perdere le speranze e non farle perdere a paziente.

Eugenio Mira

Un ultima  domanda sulla diagnostica per immagini, e qui vorrei chiedere due cose sulla RMN dell’ APC ed adesso sull’individuazione dell’idrope con le nuove tecniche di risonanza magnetica. Cosa ne pensate?

Vincenzo Marcelli

Potrebbe essere una indagine interessante pur con una serie di limiti, che il professore Neri conosce meglio di me, volevo solo aggiungere una cosa facciamo attenzione alle forme secondarie per esempio ad otite cronica, otosclerosi, e soprattutto alle forme cosiddette ritardate, MM ritardata, che nella mia esperienza ha una risposta alla terapia inferiore rispetto alle forme classiche.

Luigi Califano

Io credo che tutti quanti abbiamo chiesto una risonanza per escludere il neuroma dell’acustico, anche se esistono dei test funzionali quali i potenziali evocati del tronco encefalo che possono essere più che sufficienti ad escludere la patologia. Però direi che attualmente le indagini di risonanza e diagnosi in risonanza non servono probabilmente a niente .

La dimostrazione dell’ idrope è chiaramente il massimo che possiamo avere, a volte probabilmente inutile. Almeno in Italia non è una metodica percorribile, necessita una risonanza a 3 tesla che sicuramente non è facilmente raggiungibile dai nostri pazienti nel nel nostro paese.

Le indagini di risonanza ci servono probabilmente a fare vedere anche altre cose ed in particolare alterazioni del circolo venoso, e quindi la condizione dei seni venosi che stiamo studiando e che molto spesso ci riservano qualche sorpresa. In particolare interessante il rapporto tra questa patologia e altre malattie dell’orecchio interno che comportano una modificazione della pressione endocranica in senso di aumento e qualche volta anche in senso di riduzione.

Giampiero Neri

Noi abbiamo fatto parecchie di queste risonanze magnetiche, e la conclusione alla quale siamo arrivati per la diagnosi di malattia di Ménière non servono a niente,  basta l’anamnesi basta quello che già facciamo: gli esami funzionali.

Invece che abbiamo visto che non serve assolutamente la risonanza magnetica 3 tesla ma basta una risonanza o una TC fatta bene, ovviamente fatto da persone che hanno studiato queste cose.

Sono d’accordo con Luigi che l’ RMN è indispensabile quando abbiamo il sospetto che possa trattarsi di qualcos’altro. Ad esempio la comorbidità l’associazione tra emicrania e malattia di Ménière. Bisogna sempre andare a valutare l’ipertensione endocranica perché questo ci dà un’altissima percentuale di pazienti che hanno questo problema ed anche il problema venoso. Direi quindi che l’RMN è utile soltanto nel sospetto di altra patologia o comorbidità.

Emicrania vestibolare

Eugenio Mira

Passiamo adesso all’altro argomento, la vertigine emicranica o emicrania vestibolare. La domanda per Luigi Califano: I criteri della Barany Society dicono anche qui che la diagnosi di vertigine emicranica è basata soprattutto se non esclusivamente sulla storia clinica del paziente.

I test vestibolari possono risultare patologici in particolare durante o subito dopo un episodio ma non sono sufficientemente specifici per valere come criterio diagnostico. Dicono però anche che tali segni o test devono essere riferibili ad altre patologie vestibolari, in altre parole altre patologie vestibolari devono essere escluse.

Nella vostra esperienza quali sono segni o test vestibolari che ritenete indispensabili, utili ho inutili per la diagnosi di emicrania vestibolare, Ovviamente dopo la raccolta della storia clinica.

Luigi Califano

L’unico test è l’anamnesi. Tra i criteri della Barany Society: se ci sono presenti i segni della malattia di Ménière e della vertigine emicranica, la diagnosi da preferire deve essere quella di malattia di Ménière. Viene data se vogliamo arbitrariamente la preferenza alla diagnosi malattia di Ménière.

Quindi ci sono dei segni riferibili ai criteri per la vertigine emicranica e ci sono anche dei segni che rispettano i criteri della malattia di Ménière, dobbiamo fare diagnosi, secondo le linee guida, di malattia di Ménière.

Per quanto riguarda la prima domanda, la turba dell’equilibrio nella vertigine emicranica può avvenire simmetricamente in entrambi i lati, e quindi abbiamo i quadri dizzness, o può avvenire sono da un solo lato, ed in questo caso si configura quella che può essere una sindrome irritativa  o deficitaria vestibolare con la caratteristiche particolare.

Vincenzo Marcelli

Sostanzialmente sono d’accordo con Luigi, è una diagnosi esclusivamente clinica, Test

patognomonici non credo che ne esistano. Un reperto che mi ritrovo in realtà non frequentissimo un Ny down-beating all’HST, dovuto secondo alcuni ad una ridotta inibizione cerebellare dei canali anteriori. È stata infatti descritta anche una delle cerebellopatia subclinica in questi pazienti e questo spiegherebbe le forme posizionali.

Giovanni Ralli

Una esperienza nuova è quella del Functional Head Impulse test. (FHIT).

FHIT si basa sul concetto che il paziente con vestibolopatia emicranica non ha una acutezza visiva corretta muovendo la testa, è un poco come HIT. Esiste anche un  FHIT sensibilizzato ovverosia stesso test ma che si esegue con lo schermo in movimento. È da circa sei mesi che sto utilizzando questa macchina e con questo test riesco a vedere la positività del test in soggetti sospetti per emicrania. Questo è uno scenario completamente nuovo il FHIT può aiutarci questo senso.

Ancora per criteri per la diagnosi differenziale tra la malattia di Menière e la vertigine emicranica vista la strettissima sovrapposizione clinica, questi criteri ci dicono nella malattia di Menière ci si aspetta un peggioramento clinico nel tempo, cosa che non deve avvenire nella vertigine emicranica.

Vertigini vascolari

Eugenio Mira

Passiamo all’ultima patologia: vertigini vascolari / TIA, la domanda è per Vincenzo Marcelli: non esistono ancora criteri ufficiali per la diagnosi di vertigine vascolare  isolate o recidivanti. Sulla base della tua esperienza come valuti quanto detto? Considerazioni suggerimenti proposte.

Vincenzo Marcelli

Effettivamente non c’è un criterio univoco per diagnosticare un evento ischemico nel territorio vertebro-basilare che spesso si manifesta con i caratteri una vertigine periferica.

 

 

Il 62% dei pazienti con un evento ischemico nel territorio vertebro-basilare, ha almeno un episodio isolato di vertigine o disequilibrio,  mentre nel 19% la vertigine è il sintomo di esordio. Quindi una vertigine acuta transitoria deve assolutamente allertarci. Nel caso dell’infarto della AICA gli episodi si realizzano da uno a 10 giorni prima l’evento definitivo sotto forma di una vertigine isolata o ricorrente, ipoacusia fluttuante ed acufeni.

 

 

Un lavoro di Chang nel 2018, dice che una ipoacusia improvvisa e vertigine si associa ad un più alto rischio di stroke rispetto ad una ipoacusia o alla vertigine acuta isolata. Altri lavori un po’ più datati ci danno il senso di quanto stiamo dicendo vediamo come pazienti ospedalizzati per vertigine isolata presentano un rischio tre volte superiore stroke rispetto alla popolazione generale.

 

Ed ancora pazienti arrivati al pronto soccorso per vertigine ed instabilità hanno un rischio doppio di avere un evento cerebro vascolare durante il primo anno. Ci riferiamo ovviamente all’arteria auditiva interna particolarmente suscettibile ad insulti ischemici.

Attenzione che l’apice della coclea è particolarmente vulnerabile il che vuol dire che l’arteria cocleare propria che irrora all’apice della coclea spesso può andare incontro a fenomeni di ictus con ipoacusia per le medie basse frequenze che stimola in tutte per tutto una malattia di Menière per cui facciamo sempre attenzione alla concomitanza tra ipoacusia di questo tipo e vertigine,  se sono presenti fattori di rischio vascolare dobbiamo essere giustamente pensare ad altro.

 

 

Quest’altro lavoro dice che in una donna di 67 anni che avuto una vertigine isolata importante della durata tre giorni, e cinque giorni prima aveva avuto 4 episodi di vertigine transitoria ricorrente della durata di alcuni minuti, la risonanza magnetica a diffusione aveva mostrato due aree infartuali nell’ippocampo e nei gangli della base. Quindi fattori di rischio e vertigine acuta transitoria devono essere valutati correttamente.

In presenza di fattori di rischio vascolari dovrebbe essere sempre seguita una risonanza magnetica.

Occlusione dell’ AICA

I fattori di rischio vascolare sono

  • Ipertensione 66%
  • Diabete 40%
  • Fumo 27%
  • Pregresso vostro 23%
  • Fibrillazione atriale 7%
  • Cardiopatia 6%

Bisogna fare attenzione perché almeno due fattori di rischio si trovano nel 49% dei pazienti, ma nel 10% dei pazienti con infarto dell’AICA non c’è nessun fattore il rischio sopra elencato.

Reperti vascolari come stenosi focali o diffuse,  del tronco basilare, dell’arteria vertebrale sono comuni, ma ancora una volta in almeno al 50% dei casi non possibile documentare alcuna lesione del sistema vertebro-basilare.

Torniamo un attimo a considerare quali sono I criteri diagnostici ai quali dobbiamo fare riferimento:

ABCD2 (è un insieme di criteri come l’età, la pressione arteriosa, segni neurologici, diabete, che alla fine formano un punteggio che ci danno l’indice di rischio). Si è dimostrato come HINTS e HINTS plus ( HINTS con esame audiometrico) è nettamente superiore.

HINTS:

  • Head impulse test
  • Nistagmo spontaneo ( caratteristiche)
  • Skew deviation

Tuttavia l’HINS ha questo problema: cioè è stato validato esclusivamente su pazienti acuti,  ma noi  abbiamo visto come questi segni durano meno di ventiquattr’ore pertanto se io vedo il paziente dopo tre giorni non mi posso meravigliare di una normalità dell’HINS. Quindi attenzione perché probabilmente questo l’HINTS in fase non acuta non è valido. Insieme ad altri indicatori tra i quali il Triage, un rapporto anomalo tra neutrofili e linfociti, é lo STANDING della scuola Fiorentina che sembra avere la maggiore sensibilità nell’indicarci  una problematica di questo tipo.

Pertanto ricordiamo i punti critici che sono:

  • Vertigine ed ipoacusia profonda  / anacusia
  • Incapacità a mantenere la posizione eretta
  • Nistagmo a direzione variabile
  • Skew deviation

Segni o sintomi neurologici associati alle cosiddette D critiche (che sono una serie di disturbi quali Disestesia Diplopia Disfagia )

Negatività del test di Halmagyi

Beatrice Giannoni

In realtà il protocollo STANDING è un’idea del Dott. Vannucchi più che del professor Pagnini. È un protocollo di approccio al paziente vertiginoso acuto che nasce in collaborazione con i medici dal pronto soccorso per dare loro una mano a diagnosticare rapidamente e correttamente un paziente che si presenta per vertigini, che come sappiamo è una patologia di altissima frequenza al pronto soccorso.

Sostanzialmente il protocollo STANDING prevede la divisione dei pazienti in due grandi categorie quelli che si  presentano per vertigini posizionali quelli che si presentano per vertigine continua.

I pazienti che si presentano per vertigini posizionali vengono esaminati dai colleghi del pronto soccorso nelle posizioni che anche noi utilizziamo, e che abbiamo loro insegnato durante alcuni corsi che si sono svolti in diverse località d’Italia, utili per poter diagnosticare una vertigine parossistica da posizionamento, e quindi eliminare una grossa fetta di pazienti che potrebbero essere causa di preoccupazioni e che fanno parte della categoria delle vertigini continue .

I pazienti che si presentano con questa sintomatologia vengono esaminati fondamentalmente con l’algoritmo in HINS ( test impulsivo di Haimagyi – analisi  della statica oculare sul piano frontale per vedere se è presente una skew deviation, analisi del nistagmo delle sue caratteristiche: piano direzione e posizione).

All’algoritmo HINTS si aggiunge l’esame del paziente in posizione eretta da cui deriva il nome STANDING. Davanti a un paziente con una vertigine continua, con un nistagmo monodirezionale il problema grosso è la diagnosi differenziale con lo stroke cerebellare o del tronco cerebrale.

Il paziente con una vestibolopatia periferica monolaterale, è un paziente che riesce in qualche modo a mantenersi in piedi, un paziente invece con stroke cerebellare molto spesso non riesce a stare in stazione eretta e a volte neanche seduto.

 

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Showing 2 comments
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    Rispondi

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