In Didattica, Semeiotica non strumentale

Test HINTS

 

Tutti noi spesso chiamati a visitare un paziente con vertigine acuta ci poniamo la domanda alla quale è necessario dare una risposta precisa ed immediata: 

Siamo di fronte ad una problema periferico o ad un problema di tipo centrale?

Ovvero

E’ possibile durante una Bed Side Examination senza l’aiuto dei mezzi della tecnologia, con il solo ausilio della semeiotica vestibolare, distinguere una vertigine periferica da vertigine centrale ?

La risposta è ovviamente “Si”, e un test che ci viene incontro a risolvere questo quesito è l’HINTS test. 

Nel corso degli anni sono stati valutati molti testi clinici per cercare di distinguere una sindrome vertiginosa acuta periferica da una sindrome vertiginosa acuta centrale ma nessuno dei test valutati ha mostrato da solo una una sensibilità e una specificità adeguata tale da  consentire il suo uso nella valutazione del paziente vertiginoso acuto.

 

HINTS è un esame otoneurologico a che si avvale a sua volta di tre momenti diagnostici differenti, infatti HINTS è un acronimo che sta per:

 

Head Impulse

Nystagmus

Test of Skew

 

 

HINTS raggiunge valori di sensibilità del 100% ( Capacità del test di identificare come tale una vestibolopatia centrale) e specificità del 96% (Capacità del test di escludere uno stroke quando questo non è presente), valori  superiori anche alla Risonanza Magnetica con immagini in diffusione (Diffusion Weight Imaging-Magnetic Risonance – DWI-MR) eseguita nelle prime 48 ore.

La forza di tale associazione è così alta che, qualora fossimo in presenza di una RM negativa nelle prime 48 ore dalla insorgenza della sintomatologia, sarebbe  comunque imperativo il ricovero del paziente presso reparto di emergenza, uno attento follow-up e la ripetizione dell’imaging a distanza di 48 ore.

L’esame è utilizzato nella diagnosi differenziale tra forme periferiche (neurite vestibolare) e forme centrali  (stroke)  sia esso di tipo ischemico che emorragico ad interessamento cerebellare o del tronco.

 

Il test ha la sua validità solo in presenza di DVA  (Deficit vestibolare acuto)

In pazienti con DVA e nistagmo persistente di qualsiasi tipo (ad esempio, spontaneo o evocato da manovre oculari ), un risultato normale del HIT clinico ( Test di Halmagyi) è un potente e quasi perfetto indicatore di una lesione centrale, di solito uno stroke.

Se usassimo questo approccio nei pazienti con vertigine transitoria o posizionale avremmo molti HINTS “falsi positivi”, dal momento che un risultato negativo del test di Halmagyi è considerato segno predittivo fondamentale.

 

 

Diremo in seguito:

  • Quando eseguire il test
  • Come eseguire il test
  • Come interpretare i risultati del test

i

 

Quando

 

  • Quando il paziente presenta da molte ore o da giorni di una vertigine continua accompagnata dalla nausea e vomito difficoltà nella deambulazione.

 

  • La vertigine, costantemente presente, peggiora con il movimento, le variazioni di posizione come per esempio quella che si verifica passando dalla posizione distesa alla posizione eretta.Sottolineo peggiora con il movimento a differenza delle forme posizionali dove la vertigine è provocata dal movimento stesso.

 

  • Dove è possibile osservare un nistagmo spontaneo, o evidenziato da manovre oculari.

 

Come eseguire il test

Nella fase acuta del DVA il nistagmo spontaneo e così intenso da non essere inibito dalla fissazione e quindi tale da poter essere osservato anche senza occhiali di Frenzel.

Si osserva dapprima il nistagmo in posizione primaria dello sguardo: il paziente guarda davanti a sé quindi si invita il paziente nello sguardo laterale: banalmente diciamo al paziente di guardare prima destra, poi a sinistra.  

A questo punto possiamo trovarci di fronte a situazioni diverse che così riassumiamo:

  • Non si osserva nessun nistagmo.
  • Si osserva un nistagmo Monodirezionale Persistente e Stazionario
  • Si osserva un ristagno pluridirezionale  (che cambia direzione in relazione alla posizione degli occhi) stazionario e persistente.
  • Si osserva un nistagmo verticale o torsionale

Nel soggetto normale non si osserva alcun nistagmo.

Nel DVA di tipo periferico il nistagmo è di tipo Monodirezionale Persistente ( è presente per tutta la durata dell’osservazione ) e Stazionario ( ha la stessa intensità durante tutta l’osservazione).

 

 

Nistagmo Spontaneo

Nell’esempio sopra riportato il nistagmo è di tipo left-beating con evidente torsione oraria del globo oculare. Possiamo notare che quando il paziente guarda a destra il nistagmo è poco intenso, quando il paziente guarda a sinistra (primo grado)  il suo nistagmo aumenta di intensità, in accordo con la III legge di Alexander .

La componente rapida batte sempre a sinistra cioè è un nistagmo unidirezionale che non cambia direzione nelle diverse posizioni dell’occhio. Questo fatto ci rassicura in quanto questi caratteri del nistagmo ci fanno pensare che ci troviamo di fronte ad un nistagmo di tipo periferico.

 

 

Gaze evoked Nystagmus

 

Osserviamo quest’altra paziente quando guarda a destra possiamo osservare un piccolo nistagmo orizzontale che batte a destra quando porta gli occhi al centro il nistagmo batte a sinistra con  un  transitorio  rinforzo (rimbalzo),  nello sguardo a sinistra il nistagmo batte a sinistra. Quindi il cambiamento della direzione del nistagmo al variare della posizione dell’occhio, questo ha un significato prognostico peggiore rispetto a quello osservato nel primo paziente, in quanto è segno di interessamento centrale.

 

Vertical Skew Test

È possibile osservare questo segno con il cover test.

Si esegue semplicemente coprendo con la mano uno Occhio del paziente e dopo qualche secondo si passa la mano sull’altro occhio. Bisogna osservare cosa succede nell’occhio appena scoperto: se il test è positivo sono presenti dei movimenti verticali sull’occhio appena scoperto

In caso di test positivo è possibile osservare come quando togliamo la mano dall’occhio questo va’  immediatamente verso l’alto e medialmente, e quando scopro l’altro l’occhio questo va’  immediatamente in basso e medialmente.

 

Head Impulse test

 

È positivo quando ci troviamo di fronte ad una lesione periferica, di recente insorgenza, e completa. (Guadagno del VOR tendente allo zero)

Eseguiamo il test tenendo saldamente la testa del paziente tra le mani e chiediamo al paziente di guardare una mira che può essere il nostro naso o una telecamera posta davanti a lui, e di mantenere rilassati muscoli del collo.

E’ bene eseguire prima dei movimenti dolci verso destra e verso sinistra in modo da far rilassare i muscoli del collo  e quindi poi muovendo rapidamente la testa a destra e a sinistra in modo casuale.

Dopo aver avuto l’accortezza di flettere la testa leggermente in avanti in modo da porre il canale laterale sul piano orizzontale,  muovere la testa del paziente di circa 20° lateralmente, escursioni devono essere di piccola ampiezza ma di grande accelerazione alla ricerca di eventuali movimenti saccadici di cattura ( o saccadi di rifissazione) che se presenti saranno sempre orientati verso il centro.

Nel soggetto normale, in assenza di patologia, gli occhi rimangono fissi sul bersaglio malgrado le scosse somministrate al capo del paziente. 

Ma se il soggetto da due o tre giorni presenta vertigine acuta ed un nistagmo spontaneo, l’assenza di saccadici di rifissazione durante l’esecuzione sono un segno certo di sofferenza di  tipo centrale.

 

 

Osserviamo questo paziente: presenta nistagmo spontaneo che batte a destra e  quando volge lo sguardo a destra verso cioè la fase rapida del nistagmo, nistagmo incrementa di intensità. (III legge di Alexander)

Il nistagmo è monodirezionale, omniposizionale e persistente, evocativo per un deficit completo periferico sinistro.

 

 

Allo HIT clinico possiamo notare che nella rotazione a sinistra del capo sono presenti delle piccole saccadi  di rifissazione mentre nella rotazione della testa verso destra queste non sono visibili.

Il due test ( Studio del nistagmo spontaneo e provocato da manovre oculari ed HIT ) concordano nel definire un deficit della funzione vestibolare sinistra.

Se invece il paziente presentasse un nistagmo che cambi direzione  ( gaze evoked ny) al variare della posizione degli occhi, e non presentasse saccadi di rifissazione allo cHIT, la combinazione del risultato dei due test ci direbbe senza dubbio che siamo di fronte un problema di tipo centrale.

Di seguito il filmato mette a confronto un Gaze evoked ny con un Ny spontaneo.

 

Nella clip a destra si notala variazione della direzione del Ny al passaggio dalla sguardo a destra allo sguardo al centro dove si evidenzia il fenomeno del rimbalzo.

 

Come interpretare i risultati del test

 

Depongono per un problema periferico

  • Nistagmo monodirezionale 
  • Vertical Skew Test Negativo
  • Presenza di saccadi di rifissazione all’HIT condotto verso il lato deficitario.

Depongono per un problema centrale

  • Nistagmo plurudirezionale 
  • Vertical Skew Test positivo
  • Assenza di saccadi di rifissazione all’HIT.
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Showing 2 comments
  • eugenio mira
    Rispondi

    Diagnosi differenziale tra vertigine periferica e vertigine centrale: HINTS: grande test: tutto vero e tutto giusto. Ma perché’ limitarsi allo studio del VOR ?
    Perché’ non anche una occhiata ai riflessi vestibolo-spimnali ?
    Giustamente Vannucchi nello Standing mette anche il Romberg.
    Personalmente faccio sempre un Romberg, una prova indice-naso e se possibile una marcia ad occhi chiusi (stepping o non-stepping, a stella o non-a-stella): test antichi e un poco grossolani, ma che ci danno comunque qualche informazione in più’.
    Ci vediamo a Palermo il 14-15 maggio 2020 per Aldo Messina.
    eugenio mira

    • Dr. Giuseppe Pellitteri
      Rispondi

      Grazie Professore per la sua email.
      Mi trova perfettamente d’accordo sulla sua osservazione. E ovvio che l’esame otoneurologico è un esame a 360 gradi e che non esiste “il Test” che ci da la diagnosi, ma come in un puzzle ogni tessera si incastra con le altre e alla fine arriviamo al quadro completo (quando ci riusciamo). Personalmente ho visto numerosi pazienti “centrali” la maggior parte dei quali presentava un insulto ischemico cerebellare e, come lei sa, nessuno di questi riusciva a stare in piedi in maniera autonoma ed erano tutti sorretti dai familiari, altre volte neanche questo era possibile per cui son dovuto andare a valutare il paziente presso la sua abitazione in quanto la stazione ortostatica non era possibile.
      Quindi sono ovviamente convinto che lo standing di Vannucchi sia un ottima tecnica e all’interno di essa vi sono dei marker di “centralità” importanti. Anche l’HINTS plus ci dà delle indicazioni importanti, la contemporanea presenza di turbe dell’udito viene considerata infatti segno di “perifericità” della lesione. Affermazione che viene messa in forse dalla considerazione che una ischemia nel territorio dell’ AICA possa anche determinare inizialmente una ipoacusia concomitante, anche se inevitabilmente con il passare delle ore altri segni otoneurologici di coinvolgimento tronco-encefalico e cerebellare necessariamente si manifesteranno.
      Ma vi sono altri segni che non ho trattato nell’articolo, che meriterebbero un approfondimento ed essere proposti alla attenzione del lettore, che avevo presentato un una slide nella comunicazione fatta a Siena ( anche se in modo indecentemente veloce ) e cioè:
      1. Ocular Tilt Reaction di cui la Skew Deviation è un elemento e la direzione del nistagmo rispetto alla inclinazione del capo (in salita – in discesa) d’accordo con la geniale intuizione di Mauro Gufoni.
      2. L’effetto della fissazione sulla espressione del nistagmo spontaneo
      3. Il perverted nystagmus rispetto al piano di stimolazione a’ Head Shaking test
      4. L’assenza di sensibilità al vettore gravitazionale nella espressione del nistagmo segno che l’attività utricolare e quindi periferica è assolutamente conservata.
      Il tema è assolutamente affascinante, e la materia ampia. Purtroppo (anche per fortuna) con la scoperta della VPPB moltissimi si sono accostati alla vestibologia convinti che la manovra possa risolvere tutto, ignorando che le manovre stesse sono il frutto di studi e di modelli teorici fatte da persone molto intelligenti e di cui noi ne cogliamo i frutti.
      Resta l’umiltà e la voglia di approfondire le cose, di cui lei, professore, è un fulgido esempio.
      Ha la mia più profonda ammirazione.
      Pippo Pellitteri.

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