Il Nistagmo ( Seconda Parte )

Il nistagmo spontaneo – posizionale.

Il nistagmo spontaneo – posizionale è il segno inequivocabile di una sofferenza a carico del sistema vestibolare periferico o centrale.

Il paziente viene valutato in cinque posizioni:

• Ortostatismo
• Supino
• Fianco sinistro
• Fianco destro
• In posizione di Rose

con e senza occhiali di Frenzel.

Poiché è necessario valutare l’effetto della posizione sul nistagmo, è fondamentale che la posizione stessa venga raggiunta lentamente, evitando che una componente dinamica di origine canalare, possa generare un nistagmo da posizionamento, tipico della litiasi canalare.

In presenza di un nistagmo spontaneo-posizionale i parametri del nistagmo da valutare sono:

• grado ( primo, secondo e terzo );
• posizione del paziente: nistagmo monoposizionale, pluriposizionale, omniposizionale;
• direzione: monodirezionale pluridirezionale;
• piano: unico, multiplo;
• caratteristiche temporali in termini di durata: transitorio. persistente;
• caratteristiche temporali in termini di VAFL: stazionario, parossistico;
• sensibilità al campo gravitazionale;
• risposta alla fissazione visiva.

Il grado del nistagmo

Il nistagmo è:

di primo grado: quando è presente solo con sguardo diretto nella stessa direzione della fase rapida.

di secondo grado: quando è presente con sguardo in posizione primaria;

di terzo grado: quando è presente con sguardo diretto nella direzione opposta alla fase rapida.

La VAFL del nistagmo è inversamente proporzionale al grado del nistagmo stesso: un nistagmo di terzo grado avrà una VAFL inferiore ad un nistagmo di secondo grado, che a sua volta avrà una VAFL inferiore ad un nistagmo di primo grado.

Basi fìsiopatologiche della legge di Alexander

In presenza di un’asimmetria labirintica, l’integratore neurale viene disattivato per ridurre il tempo di persistenza in posizione eccentrica dei globi oculari determinato dalla fase lenta del nistagmo; in tal modo, l’occhio ritorna più velocemente al centro e questo scivolamento centripeto da deficit dell’integratore neurale viene sfruttato per ridurre o incrementare la VAFL del nistagmo quando il soggetto ha lo sguardo in una particolare direzione.

L’integratore Neurale

Quando noi portiamo gli occhi in posizione eccentrica forze elastiche date dai legamenti, fasce e muscoli extraoculari che tendono a riportare repentinamente gli occhi in posizione primaria.

Se vogliamo di mantenere gli occhi in posizione eccentrica dove è posto l’oggetto del nostro interesse, ci deve essere un qualcosa che mantenga una contrazione tonica dei mm. oculari estrinseci che permetta questa funzione.

Questo è l’integratore Neurale un insieme funzionale di strutture neurali costituito dal cervelletto, vie vestibolari periferiche e centrali , nuclei oculomotori.

Effetto combinato tra lesione labirintica destra e disattivazione dell’Integratore neurale.

Lesione del labirinto di destra.

Sguardo verso destra. (Primo grado)

La fase lenta del nistagmo vestibolare diretta a destra e lo scivolamento centripeto da deficit dell’integratore neurale diretto a sinistra si sottraggono, la VAFL del nistagmo si riduce.

Sguardo verso sinistra. (Terzo Grado)

La fase lenta del nistagmo vestibolare diretta a destra e lo scivolamento centripeto da deficit dell’integratore neurale diretto sempre a destra si sommano, la VAFL del nistagmo aumenta.

Un nistagmo di terzo grado è tipico di una deficit vestibolare acuto, di recentissima insorgenza. Con il passare del tempo per fenomeni di compenso che via via si instaurano,  il nistagmo di terzo grado lascia il posto ad un nistagmo di secondo grado e successivamente il solo nistagmo visibile sarà quello di primo grado, valutabile solo in assenza di fissazione o ad un nistagmo apogeotropo che compare quando il paziente assume il decubito sul lato corrispondente al labirinto interessato dalla lesione.

La puntualizzazione sopra descritta è importante per differenziare un gaze nystagmus spesso accompagnato dal Rebound di origine centrale da un nistagmo spontaneo periferico.

Nel gaze evoked nystagmus il nistagmo cambia di direzione in relazione alle manovre oculari, e non si ha la variazione di intensità della VAFL (in primo,  secondo e terzo grado) tipica del nistagmo periferico.

La posizione del paziente

Il nistagmo potrà essere presente in tutte le posizioni esplorate (Omniposizionale), o potrà essere presente solo in una o in alcune delle posizioni. In questo caso indicare in quale posizione compare è di fondamentale importanza nell’inquadrare il segno clinico.

La direzione del nistagmo

Un nistagmo che batte sempre in un’unica direzione viene definito monodirezionale, tipico del deficit vestibolare acuto in cui il nistagmo è monodirezionale ed omniposizionale.

Un nistagmo che batta in più direzioni viene definito nistagmo a direzione variabile. In tal caso è fondamentale valutare se il nistagmo cambia la propria direzione nelle differenti posizioni o nella stessa posizione.

Un nistagmo che cambia la propria direzione è definito multidirezionale. Se la direzione del nistagmo varia al variare della posizione del paziente è importante annotare la direzione del nistagmo mettendola in relazione alla posizione. Ad esempio nella litiasi del canale semicircolare laterale (CSL) il nistagmo sarà diretto a destra in fianco destro e a sinistra in fianco sinistro ( multidirezionale) , anche se avrà sempre la stessa direzione del vettore gravitazionale e sarà pertanto definito Geotropo (litiasi del braccio non ampollare);

Se il nistagmo è diretto a destra in fianco sinistro e a sinistra in fianco destro anche questa volta è multidirezionale ma  in questo caso avrà direzione opposta a quella del vettore gravitazionale e sarà pertanto definito Apogeotropo ( litiasi del braccio ampollare).

Sempre in caso di litiasi del canale laterale, nella manovra di Pagnini -Mclure,  è frequentissimo il riscontro di un nistagmo che cambia direzione nelle tre posizioni assunte dal paziente: da seduto a supino, in fianco destro ed in fianco sinistro.

Un altro esempio è il Bow and lean test: nella litiasi sia del canale laterale che del canale posteriore, la variazione della posizione del capo comporta una variazione della direzione del nistagmo. Anche in questo caso è fondamentale correlale la direzione del nistagno ( destro /sinistro ), ( torsionale orario / torsionale antiorario) con la posizione del capo. (flesso /esteso)

Un nistagmo spontaneo che cambia la propria direzione durante il mantenimento della stessa posizione viene definito multidirezionale monoposizionale e tale nistagmo è altamente suggestivo di una lesione a carico del sistema vestibolare centrale.

(Continua…)