In Vertigine Fobica

Le vertigini hanno una prevalenza nella popolazione generale di circa il 30%, rappresentando uno dei sintomi più frequenti che vengono lamentati al medico di medicina generale. Dati clinici recenti hanno suggerito come la sintomatologia vertiginosa possa essere innescata da malattie neurotologiche, ma anche da altre condizioni mediche o disturbi psichiatrici. Si stima, infatti, che il 20-50% di tutti i pazienti con vertigini presentino in comorbidità disturbi della sfera psichiatrica. Inoltre, circa l’80% dei pazienti con vertigini che presentano in comorbidità una patologia psichiatrica riporta una qualità di vita nettamente inferiore rispetto a quelli senza comorbidità psichiatrica. In secondo luogo bisogna anche considerare che i pazienti possono percepire la comparsa e l’intensità degli attacchi vertiginosi come incontrollabili, il che potrebbe comportare reattivamente l’insorgenza di sintomatologia ansiosa, attacchi di panico, comportamenti di evitamento, irritabilità, oltre che influenzare la qualità del riposo notturno.

 

La disabilità causata da vertigini non è, pertanto, necessariamente ed esclusivamente correlata alla disfunzione neurotologica, ma anche alla possibile insorgenza di ipereccitazione autonomica associata alla sintomatologia ansiosa. Si configura in tal modo un circolo vizioso in grado di cronicizzare la disabilità. I pazienti con malattie neurotologiche, che sono a rischio di ansia secondaria dovrebbero essere identificati precocemente, possibilmente prima di sviluppare una conclamata sintomatologia psichiatrica, con conseguente importante impatto sull’outcome.

 

L’anamnesi positiva per disturbi psichiatrici è il principale fattore di rischio per lo sviluppo di patologie psichiatriche reattive a sintomi vestibolari. La relazione tra vertigini e patologia psichiatrica sembrerebbe, pertanto, bidirezionale. Vi sono condizioni, inoltre, che rappresentano un vero e proprio ponte tra la neurotologia e la psichiatria. La dicotomia presente tra vertigine su base unicamente organica o psicogena venne inizialmente superata con la definizione della “Vertigine Posturale Fobica”, successivamente nominata “Dizziness Soggettiva Cronica” e attualmente definita “Persistent Postural Perceptual Dizziness” che rappresenta un mirabile esempio di interazione tra psiche e malattia organica.

 

È importante sospettare la presenza di una sottostante patologia psichiatrica qualora i sintomi non migliorino dopo un intervento terapeutico convenzionale, attuato per un congruo periodo di tempo. I disturbi della sfera psichiatrica più frequentemente associati alla sintomatologia vertiginosa sono il disturbo d’ansia generalizzato, i disturbi somatoformi, il disturbo di conversione, i disturbi affettivi e disturbo di panico. In questi casi le vertigini sono, generalmente, da considerarsi come sintomo di ipocapnia con conseguente iperventilazione caratterizzata da respirazione rapida e superficiale.

 

I tassi di comorbidità psichiatrica risultano maggiori nei pazienti affetti da emicrania vestibolare, parossismia vestibolare e sindrome di Meniere. Dal punto di vista neuroanatomico diversi sono i sistemi neuronali che possono giustificare gli stretti rapporti fra i due sintomi: il sistema del nucleo parabrachiale, il network ceruleo-vestibolare, il sistema del rafe dorsale e l’amigdala. Fondamentale per la prognosi è il riconoscimento della comorbidità psichiatrica in fase precoce in quanto in tale condizioni le vertigini si presentano maggiormente resistenti ai trattamenti terapeutici convenzionali. Se il paziente risulta affetto da un disturbo psichiatrico è necessario trattare non solo la disfunzione vestibolare, ma anche i disturbi psichiatrici con farmaci adeguati.

 

I farmaci.

Da diversi anni gli antidepressivi noti come inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) – farmaci selettivi nei confronti del trasportatore della serotonina – hanno soppiantato gli antidepressivi triciclici, gli inibitori delle monoaminossidasi (MAO inibitori) e le benzodiazepine come terapia di prima linea per la maggior parte dei disturbi d’ansia e depressivi. Gli SSRI presentano, infatti, notevoli vantaggi rispetto ai sopracitati trattamenti farmacologici, tra cui una migliore tollerabilità, maggiore sicurezza in caso di sovradosaggio, nessuna necessità di monitoraggio dei livelli ematici, nessun rischio di dipendenza e minori interazioni farmacologiche. Gli SSRI sono farmaci efficaci, se correttamente utilizzati, anche per ottenere una risoluzione della sintomatologia vertiginosa in particolare nei pazienti che presentano comorbidità psichiatrica. La serotonina, infatti, altera i modelli di risposta dei neuroni sensibili al movimento nei nuclei vestibolari, oliva inferiore, nuclei cerebellari e della linea mediana. La serotonina modula anche l’attività neurale nel nucleo centrale dell’amigdala, che è reciprocamente connesso ai nuclei vestibolari centrali e ai centri autonomici del tronco cerebrale.

 

Paroxetina

Gli SSRI maggiormente utilizzati sono la Paroxetina, farmaco con buona efficacia nella depressione e negli stati d’ansia. Dosaggio iniziale è 5 mg/die da incrementare di 5 mg ogni 3-4 giorni, fino a 20-40 mg/die. Per i sintomi ansiosi sono spesso sufficienti dosaggi compresi tra 5 e 10 mg/die, preferibilmente iniziando con 3 gocce (3 mg) al mattino per 3/4 giorni, incrementando poi a 5 gocce (5 mg), per poi valutare l’incremento fino a 10 gtt (10 mg) dopo un paio di settimane in caso di mancata e/o scarsa risposta. Negli anziani è consigliabile dimezzare il dosaggio, così come nell’insufficienza renale o epatica. Non è generalmente raccomandata durante la gravidanza, specialmente durante il primo trimestre. Il farmaco, inoltre, può essere parzialmente escreto nel latte materno. Non deve essere utilizzata se è presente una comprovata allergia al principio attivo o se il paziente sta assumendo MAO inibitori. È disponibile in compresse e in soluzione orale sia da 33,1 mg/ml dove 10 gtt = 10 mg, sia da 10 mg/ml dove 10 gtt = 5 mg. Gli effetti da brusca interruzione della Paroxetina sono solitamente più marcati rispetto agli altri SSRI (prevalentemente vertigini), si consiglia pertanto, in caso di necessità di sospensione del trattamento, di dimezzare il dosaggio ogni 3 giorni fino all’interruzione, preferibilmente utilizzando le gocce in modo da effettuare una riduzione più lenta e graduale possibile.

 

Sertralina

La Sertralina è un altro antidepressivo serotoninergico, molto efficace nel trattamento della depressione e del disturbo di panico con prevalente sintomatologia vertiginosa. Dosaggio iniziale 25 mg/die, da incrementare di 50 mg dopo 3-4 giorni con eventuale ulteriore incremento di 50 mg ogni 1-2 settimane fino a 100-200 mg/die. Al contrario, la sospensione è consigliabile attuarla dimezzando il dosaggio ogni 3 giorni. Generalmente da utilizzare in dosaggio 50-100 mg/die per il trattamento dei sintomi ansiosi, mentre a dosaggi superiori nel trattamento della depressione diventando maggiormente attivante. Non sono necessari aggiustamenti del dosaggio in caso di insufficienza renale, mentre è indicata una dose minore nell’insufficienza epatica. È consigliata una titolazione più lenta nella popolazione anziana. Non è generalmente raccomandata durante la gravidanza, specialmente durante il primo trimestre. La Sertralina può essere parzialmente escreta nel latte materno. Non utilizzare se è presente comprovata allergia al principio attivo, se il paziente sta assumendo pimozide o MAO inibitori. È disponibile anche la soluzione orosolubile 20 mg/ml). La sertralina è un farmaco con discreta sicurezza in paziente con problemi cardiologici.

 

Fluoxetina

Fluoxetina è il primo SSRI introdotto in commercio; la sua emivita relativamente lunga offre una maggiore protezione nei confronti della sindrome da sospensione associata alla brusca interruzione del trattamento. Possiede un effetto principalmente attivante e antiastenico, mostrando miglior efficacia nei pazienti depressi con ridotta affettività positiva, ipersonnia, apatia e astenia. Per tale motivo non rappresenta la prima scelta nei pazienti con agitazione, insonnia e ansia in cui possono comparire effetti indesiderati come iperattivazione. Dosaggio iniziale 5-10 mg/die da incrementare di 20 mg ogni 1-2 settimane fino a 40 mg/die. La formulazione solubile è di 20 mg/5ml. Non sono necessari aggiustamenti del dosaggio in caso di insufficienza renale, mentre è indicata una dose minore nell’insufficienza epatica. È consigliata una titolazione più lenta nella popolazione anziana. Non è generalmente raccomandata durante la gravidanza, specialmente durante il primo trimestre, inoltre il farmaco può essere parzialmente escreto nel latte materno. Non utilizzare se è presente comprovata allergia al principio attivo, se il paziente sta assumendo metoprololo o MAO inibitori.

 

Citalopram

Il Citalopram è un farmaco con un buon effetto ansiolitico e sedativo. Il dosaggio iniziale consigliato è 10 mg/die, da incrementare di 20 mg ogni 2-4 settimane fino a 20-40 mg/die. La soluzione orale è da 20 mg/ml in cui 10 gtt = 20 mg. Come per la paroxetina, anche il citalopram può essere titolato ad inizio terapia, iniziando con 4 gocce (8 mg) e poi valutando un graduale incremento in caso di necessità, anche se spesso sono sufficienti bassi dosaggi. Anche in questo caso il dosaggio deve essere ridotto in caso di insufficienza epatica e nella popolazione geriatrica. È sconsigliato l’uso nelle donne in gravidanza o in stato di allattamento. Non utilizzare se è presente comprovata allergia al principio attivo. Porre attenzione in pazienti con allungamento del tratto QT, in quanto potrebbe peggiorarlo.

 

Escitalopram

Escitalopram è farmaco simile al citalopram ma con valenza clinica differente, in quanto maggiormente stimolante e meno efficace sui sintomi ansiosi. Infatti, più utilizzato nella depressione inibita. Dosaggio iniziale 5 mg/die da incrementare di 10 mg ogni 2-4 settimane fino a 10-20 mg/die. La soluzione orale è da 20 mg/ml in cui 10 gtt = 10 mg. Non utilizzare se è presente comprovata allergia al principio attivo, se il paziente sta assumendo MAO inibitori e in pazienti con intervallo QT allungato. La nausea è uno degli effetti avversi più comuni degli SSRI verificandosi, almeno transitoriamente, in circa il 20% dei pazienti e rappresenta una delle principali cause di interruzione del farmaco.

Di solito la nausea dura pochi giorni e solitamente non esperita dal paziente se si inizia con bassi dosaggi. Altri effetti avversi, come stanchezza fisica e rallentamento cognitivo, potrebbero simulare i sintomi che accompagnano le vertigini croniche. Altri possibili effetti collaterali degli SSRI sono rappresentati dall’acatisia, cefalea, disfunzioni sessuali (molto frequenti calo della libido, anorgasmia, difficoltà di erezione), sintomi gastrointestinali, aumento di peso, sedazione e insonnia con riduzione complessiva del tempo trascorso in fase REM, sogni vividi e incubi notturni. Per prevenire alterazioni del riposo notturno è preferibile la somministrazione dei farmaci antidepressivi al mattino.

Paroxetina e Sertralina sono associati alla più alta incidenza di sindrome delle gambe senza riposo. La maggior parte degli effetti collaterali sono a insorgenza immediata scomparendo con il tempo, a differenza della maggior parte degli effetti terapeutici che sono ritardati (circa 2 settimane) e si potenziano nel tempo. Per tale motivazione in caso di insorgenza di effetti avversi l’attesa è la prima strategia di azione. Successivamente, si può valutare una riduzione della dose oppure un cambio della molecola farmacologica. È stata evidenziata, inoltre, una sindrome da brusca sospensione di SSRI che si caratterizza per insorgenza di vertigini come sintomo prominente, spesso associate a parestesie, nausea, vomito, cefalea, sudorazione, ansia, insonnia. In tale condizione i sintomi insorgono solitamente entro 1 – 3 giorni dopo l’interruzione del farmaco, per scomparire in circa due settimane o con la ripresa del trattamento farmacologico.

 

Inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI)

Diversamente dagli SSRI, i cosiddetti inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI) sono molecole che si basano su una molteplicità di azioni al fine di massimizzare gli effetti clinici. La doppia azione sui sistemi di noradrenalina e serotonina sembra essere alla base di una maggiore efficacia di queste molecole nel trattamento della depressione anergica e i sintomi fisici dolorosi spesso associati alla depressione.

 

Venlafaxina

La Venlafaxina è risultata efficacie nel controllo della sintomatologia vertiginosa riducendo la frequenza delle vertigini, nonché svolgendo un ruolo di neuroprotezione importante per il miglioramento di tale sintomatologia. La dose iniziale raccomandata è di 37,5 mg/die, da incrementare di 37,5 mg ogni 7- 10 giorni, fino a un dosaggio di 150-225 mg/die (dosaggio però questo più indicato nella depressione che nei sintomi ansiosi). È disponibile anche la formulazione a rilascio prolungato, che non deve essere spezzata per non alterare le sue proprietà farmacologiche, a cui viene attribuita una maggiore tollerabilità con minor insorgenza di effetti collaterali. Oltre che in compresse, è disponibile anche una soluzione orale 75 mg/ml. Gli effetti collaterali sono solitamente transitori e presenti generalmente nella fase iniziale del trattamento. Gli effetti collaterali più comuni sono cefalea, irritabilità, insonnia, sedazione, aumento di peso, nausea, diarrea, disfunzione sessuale e ipertensione arteriosa. Il suo uso non è raccomandato nella popolazione pediatrica, mentre viene utilizzata negli anziani prestando attenzione alla funzionalità renale, la cui compromissione richiede una diminuzione dei dosaggi. Il suo uso è sconsigliato durante la gravidanza e viene, inoltre, secreta nel latte materno. Controindicazioni assolute sono la concomitante assunzione di iMAO, una comprovata allergia alla venlafaxina e la presenza di glaucoma ad angolo chiuso non ben compensato. Infine, un altro antidepressivo con buona azione sull’ansia è la Duloxetina, un inibitore della serotonina e noradrenalina. Come per gli altri depressivi, generalmente ha efficacia ansiolitica a bassi dosaggi, mentre incrementandone il dosaggio ha un maggiore impatto sulla depressione. La formulazione è in compresse da 30 e 60 mg. La dosa inziale è appunto di 30 mg/die al mattino, che dopo una/due settimane in caso di scarsa risposta può essere incrementato a 60 mg/die, dose generalmente efficace per i sintomi ansiosi. Risulta particolarmente efficace nel Disturbo d’ansia generalizzato, e lo considererei di seconda scelta in caso di sintomatologia vertiginosa, preferendo sempre in prima battuta i serotoninergici puri. Inoltre, si è dimostrata efficace nel trattamento del dolore cronico.

 

Atteggiamento Terapeutico

Nella scelta del farmaco bisogna comunque tenere presente dapprima i trattamenti maggiormente validati, successivamente, se la risposta è inadeguata, si considera un approccio terapeutico individualizzato. Il trattamento con antidepressivi si è dimostrato efficacie anche in pazienti che presentano una lunga storia di disabilità, anche se pazienti con una minor durata di malattia ( 3 mesi) hanno avuto una risposta maggiormente prolungata. L’inizio dell’efficacia terapeutica di solito non è immediato, ma spesso presenta una latenza di 2-4 settimane. Dopo 8-12 settimane di terapia i pazienti possono presentare una riduzione dei sintomi di almeno 50%. Tuttavia, si è visto che i tassi di risposta e remissione continuano a incrementare anche dopo 2 mesi di trattamento e addirittura dopo 6 per quanto riguarda la remissione. Generalmente, quindi, si raccomanda, una volta che stata ottenuta una buona risposta terapeutica, di ridurre gradualmente il dosaggio dopo circa 6 mesi, mantenendo il trattamento farmacologico per almeno un anno. Se vi è una mancata risposta entro 12 settimane, si dovrebbero prendere in considerazione la sostituzione con un altro farmaco di prima scelta, o l’aggiunta di un ulteriore farmaco sullo schema terapeutico già impostato. Bisogna tenere presente che una mancata risposta precoce non indica necessariamente una diagnosi sbagliata.

 

La successiva interruzione del trattamento farmacologico deve essere progressiva e durare alcune settimane. Questa strategia permette infatti di riconoscere in tempo sintomi di una possibile ricaduta, frequente nei primi mesi dell’interruzione della terapia e che può manifestarsi durante la riduzione del dosaggio del farmaco. Una improvvisa interruzione della terapia in atto, soprattutto nel caso di Paroxetina e Venlafaxina, può causare una sintomatologia da interruzione che può essere confusa con una recidiva. I sintomi da sospensione presentano un’intensità maggiore se il farmaco sospeso è caratterizzato da una breve emivita, pertanto la riduzione del dosaggio deve avvenire in un lasso temporale maggiore.

 

Associazione con Benzodiazepine

Inoltre, è importante ricordare che tutti gli antidepressivi possono nei primi giorni incrementare i livelli di ansia, per poi andarli a trattare. Per evitare tale situazione (spesso causa di sospensione precoce del trattamento) ed in attesa della risposta terapeutica, si possono associare benzodiazepine (alprazolam, lorazepam, delorazepam, clonazepam etc.) per un periodo massimo di 2/4 settimane, che andranno poi gradualmente ridotte e sospese per evitare il rischio di dipendenza.

 

Concludendo

Nello studio della relazione tra vertigini e aspetti psichiatrici va considerato un modello puramente psicogeno in cui i disturbi psichiatrici rappresentano l’unica causa di vertigini (effetto psicosomatico), un ulteriore modello di interazione configurato da una condizione neurotologica che ha innescato lo sviluppo di ansia e comportamenti fobici (effetto somatopsichico). Infine, le vertigini possono essere responsabili nell’esacerbare sintomi di ansia preesistenti o prodromici. La serotonina riduce i sintomi delle vertigini in pazienti senza e soprattutto con disturbi psichiatrici, influenzando le vie vestibolari centrali e dell’amigdala che giocano un ruolo cruciale nell’elaborazione degli stimoli di movimento. Quindi, in entrambi le condizioni risulta importante riconoscere e trattare la sintomatologia psichiatrica, al fine di migliorare sia il benessere della persona sia l’outcome clinico.

 

Co-Autori:

  • Maurizio Bavazzano ( Clinica Otorinolaringoiatrica della Università di Genova)
  • Davide Prestia (Clinica Psichiatrica, Università di Genova)
  • Andrea Laborai (U.O. ORL Ospedale G.da Saliceto. Piacenza).
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Comments
  • Dr. Rosario La Gumina
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    Relazione abbastanza esaustiva ,descritta con chiarezza. L’argomento così ostico ,ci mette di fronte ad una realtà quotidiana dove dobbiamo affrontare il paziente con le sue problematiche senza necessariamente consultare lo psichiatra o il neurologo, ma con un problema che dobbiamo risolvere con l’esigenza di arrangiarci e sostituirci a loro, nelle piccole depressioni ambulatoriali. Anche perchè quando si propone una visita del genere il paziente ci si rivolta quasi sempre in malo modo…
    Fra l’altro a noi tutti in questo periodo ci capita spesso di vedere soggetti ,dove la sintomatologia psichiatrica supera di gran lunga quella organica: quante disestesie faringo laringee psicogene..
    Da tutto ciò si comprende la necessità d’avere una cultura diagnostica e farmacologica su queste forme associate .Quindi un sentito ringraziamento all’amico Maurizio per avere contribuito con la sua collaborazione alla conoscenza di una patologia a noi ostica, ma di cui non possiamo ignorare l’esistenza.

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