In Semeiotica strumentale

Erin G. Piker, Aud, PhD, is an assistant professor in the Division of Otolaryngology-Head and Neck Surgery at Duke University Medical Center in Durham, NC. She holds both an AuD and a PhD degree in Hearing Science from Vanderbilt University. Dr. Piker’s primary research interests are in the areas of vestibular sciences and balance disorders where she works as both a clinical audiologist and a clinician-scientist.

erin.piker@duke.edu

 

Autore: Erin Piker, Aud, PhD, Clinical Audiologist, Clinician-Scientist

Traduzione a cura di: Dott. Giuseppe Pellitteri ORL

 

VEMPS CERVICALI E OCULARI

 

Segnali acustici ad alta intensità stimolano non solo la coclea, ma attivano anche il sistema vestibolare e possono evocare riflessi a breve latenza in diversi muscoli, come i muscoli anteriori del collo e quelli extraoculari. Questi riflessi possono essere facilmente registrati con elettrodi di superficie posizionati sul muscolo sternocleidomastoideo (SCM) o in prossimità del muscolo obliquo inferiore.

La risposta evocata è indicata come potenziale miogenico vestibolare (VEMP). Un VEMP registrato dallo SCM è indicato come VEMP cervicale (cVEMP, vedere la Figura 1A) e un VEMP registrato da elettrodi di superficie posti sotto gli occhi, vicino al muscolo obliquo inferiore,  è definito come VEMP oculare (oVEMP; vedere Figura 1B).

 

 

Uno stimolo acustico molto forte a conduzione aerea (> 100 dB nHL), uno stimolo a conduzione ossea, una percussione  meccanica (tap) o una stimolazione galvanica possono essere utilizzati per ottenere una risposta VEMP.

Sebbene una risposta di cVEMP e oVEMP dipenda dall’integrità dell’intera via riflessa (Macule utricolari e sacculari, via afferente, connessioni centrali, via efferente, muscolo bersaglio), questi test sono tipicamente interpretati come una valutazione della funzione otolitica. Il cVEMP misura l’integrità del sacculo e le sue connessioni attraverso il nervo vestibolare inferiore.

Sebbene le origini degli oVEMP in risposta agli stimoli a conduzione aerea siano ancora dibattuti,  in letteratura, numerosissime  evidenze indicano l’utricolo come responsabile la risposta oVEMP, che è quindi, il oVEMP è la misura della funzione del nervo utricolare e del vestibolare e superiore.

 

UTILITÀ CLINICA DI cVEMP E oVEMP

 

Il più grande vantaggio dei test cVEMP e oVEMP è la loro capacità di misurare la funzione di una parte diversa del sistema vestibolare (Organi otolitici) rispetto alla videonistagmografia (VNG) e test rotazionali che valutano il canale semicircolare laterale (SCC) e le sue connessioni attraverso il nervo vestibolare superiore.

I VEMP  valutano il labirinto destro e sinistro separatamente, rendendoli ulteriormente utili per localizzare il lato della lesione. Un altro vantaggio è che entrambi questi test sono relativamente veloci e molto tollerabili per i pazienti. Tuttavia, uno dei maggiori limiti dei VEMP è che il tasso di risposta diminuisce nei pazienti anziani con l’aumentare dell’età.  In altre parole, con l’età, la percentuale di risposte VEMP assenti bilateralmente aumenta, anche nei controlli sani.

Uno dei limiti clinici dei test VEMP è che, come per la maggior parte dei test vestibolari, i VEMP valutano il sito di lesione, non necessariamente la presenza o l’assenza di malattia. Per esempio, i cVEMP sono spesso anormali nei casi di neurite vestibolare inferiore, dove gli oVEMP e i test calorici (cioè entrambe le misure della funzione del nervo vestibolare superiore) sono in genere normali. Tuttavia, la diagnosi di neurite vestibolare inferiore si basa sulla storia clinica.

Inoltre, si ipotizza che i cVEMP siano utili nella malattia di Menière, altra diagnosi basata sulla storia clinica e sui risultati audiometrici, poiché si ritiene che il sacculo sia la struttura più precocemente coinvolta nell’idrope endolinfatico, dopo la coclea. Le prove caloriche e rotatorie tuttavia non valutano il sacculo, e possono quindi sottostimare il coinvolgimento vestibolare nella malattia di Menière. La sensibilità e la specificità dei cVEMP sono riportati solo al 50% e al 48,9%, rispettivamente, nei pazienti con malattia di Menière definita unilaterale.

I VEMP non sono essenziali per la diagnosi di emicrania, che è una diagnosi clinica, ma potrebbero essere importanti nel quantificare il coinvolgimento vestibolare. Un recente rapporto ha suggerito che i VEMP sono più spesso bilateralmente assenti nei pazienti con emicrania rispetto ai controlli. Infine, è stato ipotizzato che i pazienti con deficit dell’utricolo e sacculo, misurati usando i test cVEMP e oVEMP, possano essere più suscettibili a BPPV dal momento che l’otoconi responsabili della canalolitiasi risiedono negli organi dell’otolitici.

Nonostante i limiti, esiste una patologia vestibolare in cui i test VEMP sono estremamente utili e, di fatto sono patognomonici per la presenza di malattia. Cioè, tra le più interessanti indicazioni  degli oVEMP è  la deiscenza del canale semicircolare superiore (SCD).

 

DEISCENZA DEL CANALE SEMICIRCOLARE SUPERIORE (SCD)

 

Nel 1998, Minor e colleghi hanno riportato una nuova patologia vestibolare in cui le vertigini erano scatenate da suoni di forte intensità  e dalla pressione sul trago ed erano dovute ad l’assenza di osso (cioè una deiscenza) sopra la SCC superiore sotto il pavimento della fossa cranica media. Questi pazienti tendevano a lamentarsi di sintomi strani come le vertigini durante gli starnuti, il movimento degli occhi e la sensibilità ai suoni forti.

I test audiometrici di questi pazienti di solito mostrano un gap atipico tra via aerea e via ossea nelle basse frequenze in presenza di normali test di timpanometrici  (di conseguenza molti di questi pazienti erano stati sottoposti a chirurgia esplorativa dell’orecchio medio, timpanotomia esplorativa, con risultati negativi).

Il sistema cocleare, dove sono presenti due aperture (le finestra ovale e rotonda) presenta un’impedenza relativamente bassa, essendo  i fluidi vestibolari sono essenzialmente incomprimibili.

Nel caso di SCD, esiste una “terza finestra” (cioè, l’osso deiscente) che consente alla pressione sonora di  spostare endolinfa all’interno dell’SCC interessato. I pazienti con SCD spesso riportano un insieme di sintomi vestibolari e uditivi, il più comunemente riportato nella Tabella 1.

 

Sintomi %
Autofonia 97
Iperacusia 89
Vertigini indotte da suoni ad alta intensità ( Fenomeno di Tullio) 83
Acufeni 81
Disequilibrio cronico 73
Vertigini indotte dalla pressione sul trago  ( Segno di Hennebert) 68
Fullness o senso di pressione auricolare 62
Vertigine posizionale 42

 

 

Segni %
Nistagmo indotto da suoni intensi 72
Nistagmo indotto da variazioni pressorie ( Manovra di Valsalva) 53
Tilt del  capo indotto da suoni ad alta intensità 33
Anomalie VEMP
Gap Via aerea-v ia ossea per le basse frequenze con timpanogramma  di tipo A
Riduzione del guadagno del VOR sul piano del SCC superiore

 

La SCD viene tipicamente confermata mediante tomografia assiale computerizzata delle ossa temporali ad alta risoluzione (HRCT) con ricostruzioni  secondo i piani di sagittale e coronale. Tuttavia, le scansioni TC tendono a sovrastimare le dimensioni della deiscenza e, a causa di artefatti di imaging, possono mettere in evidenza una deiscenza che non esiste in pazienti con copertura ossea del canale superiore molto sottile.

Per produrre un’immagine, i dati della TC grezza vengono processati  con  filtri di detezione del bordo osseo  e vengono applicati algoritmi di riduzione del rumore, che possono effettivamente rimuovere un osso sottile dall’immagine finale risultando quella che potrebbe sembrare una deiscenza.

 

Ciò potrebbe causare una diagnosi errata di SCD. In altre parole, le scansioni TC hanno un’alta sensibilità ma possono produrre falsi positivi con conseguente bassa specificità per la diagnosi di SCD.

I test VEMP possono essere utilizzati per rilevare se una deiscenza sta causando una trasmissione patologica della pressione nel labirinto vestibolare e sono pertanto particolarmente adatti per l’identificazione di SCD.

In soggetti sani, stimoli acustici di intensità sufficientemente elevata stimolano il sacculo e l’utricolo, elicitando un riflesso muscolare che possiamo registrare usando elettrodi di superficie sul muscolo di interesse (cioè un VEMP). In un canale deiscente, la pressione del suono provoca una maggiore stimolazione degli organi bersaglio rispetto a quella prevista nel labirinto normo-funzionante.  Il risultato è spesso un aumento dell’ampiezza del VEMP e una soglia VEMP abnormemente bassa. Di conseguenza, sia i cVEMP che gli oVEMP si sono dimostrati utili nel valutare la presenza di SCD.

 

VEMP’s  E IDENTIFICAZIONE DELLA SCD: VECCHI E NUOVI CRITERI

 

Criteri precedenti: soglia cVEMP

 

Le ampiezze di cVEMP tendono ad essere maggiori in soggetti con SCD, ma la estrema variabilità in ampiezza del cVEMP impedisce una separazione netta tra soggetti affetti e soggetti sani. In altre parole, vi è una grande sovrapposizione in ampiezza di cVEMP tra individui sani e quelli con SCD.

Per questo motivo, il parametro VEMP di maggior interesse per l’identificazione di SCD è stata la soglia di cVEMP. I pazienti con SCD presentano soglie di cVEMP, per stimoli condotti sia per via aerea che per via  ossea,  patologicamente ridotte. Ad esempio, la soglia media del cVEMP utilizzando un   tone burst di 500 Hz a conduzione aerea in un orecchio normale è di circa 85-98 dB nHL mentre la soglia media del cVEMP in un orecchio con SCD è riferito tra 66 e 81 dB nHL.

Tuttavia, la difficoltà nell’uso della soglia cVEMP per identificare SCD è la variabilità nella definizione di “normale” e “patologico”.

Zhou et al.(15) raccomandano l’uso di un valore limite della soglia del cVEMP di 65 dB nHL, che a quanto pare produce una sensibilità del 91% e una specificità del 95% in un campione di 26 pazienti con SCD confermata da CT.

Crane et al. (23) in uno studio simile condotto su 21 pazienti con SCD confermata da CT, hanno riferito una sensibilità dell’80% e una specificità dell’80% delle soglie cVEMP utilizzando un valore soglia di 80 dB nHL.

Zuniga et al. (22) hanno riportato che utilizzando un valore di cut-off più alto di 85 dB nHL per un tone burst  di 500 Hz condotto per via aerea,  cVEMP ha prodotto una sensibilità dell’86% e una specificità del 90% per l’identificazione di SCD in un campione di 29 adulti con chirurgia SCD confermato.

L’intervallo di ~ 20 dB nHL tra i valori di cut-off raccomandati (cioè le soglie di cVEMP patologiche rispetto a quelle normali) può rendere difficile interpretare il significato della soglia di cVEMP in un contesto clinico.

In effetti, la soglia cVEMP è un eccellente strumento diagnostico per i pazienti con SCD. Tuttavia, il test della soglia del cVEMP può essere problematico in quanto un uso intensivo del tempo, estenuante per il paziente (cioè, il paziente ha bisogno di contrarre adeguatamente l’SCM continuamente durante la registrazione cVEMP),  potrebbe potenzialmente esporre il paziente a suoni pericolosamente forti.

Nuovi criteri: oVEMP Ampiezza e 4000 Hz oVEMP

 

Studi più recenti hanno esaminato l’uso di oVEMP per il rilevamento di SCD. Sebbene le soglie di oVEMP tendano anche a essere inferiori di circa 10-15 dB nHL nei pazienti con SCD, le ampiezze di oVEMP sono spesso dieci volte maggiori in un orecchio con deiscenza.

La letteratura più recente suggerisce che l’ampiezza di oVEMP sia il test più sensibile per il rilevamento di SCD rispetto alla soglia oVEMP, alla soglia di cVEMP e all’ampiezza di cVEMP.

Infatti, Zuniga et al., 22 utilizzano uno stimolo di 105 dB nHL a 500 Hz a conduzione aerea, riferito 100% di sensibilità e 100% specificità dell’ampiezza picco-picco di oVEMP n1-p1 con un valore limite di 17,1 μV o maggiore.

Pertanto, l’ampiezza di oVEMP non solo ha migliori caratteristiche di risposta rispetto alla soglia di cVEMP per l’identificazione di SCD, può essere completata utilizzando una singola intensità sonora limitando così l’esposizione del paziente a più esecuzioni di intenso suono e affaticamento muscolare.

Manzari et al. hanno anche cercato un parametro di test VEMP che potesse separare adeguatamente i pazienti con SCD dalle soggetti sani usando un rapido trial singolo (cioè, evitando una ricerca di soglia). Hanno riferito che utilizzando un tone burst di 4000 Hz a 120 dB SPL per la conduzione aerea e 130 dB FL per la conduzione ossea adeguatamente separati tutti i 22 pazienti con SCD di 22 soggetti sani nella loro coorte di studio. Tutti i 22 pazienti con SCD hanno generato un oVEMP in risposta a 4000 Hz, mentre non uno solo dei 22 soggetti sani di controllo.

 

La Tabella 2 riepiloga le vecchie e le nuove raccomandazioni per il rilevamento di SCD utilizzando i test cVEMP e oVEMP.

Old Criteria Sensitivity Specificity
cVEMP threshold of 65 dB nHL or less15 91.4% 95.8%
cVEMP threshold of 80 dB nHL or less23 80% 80%
cVEMP threshold of 85 dB nHL or less22 86% 90%
New Criteria
oVEMP amplitude 17.1 µV or greater22 100% 100%
oVEMP present using a 4000 Hz air conduction stimulus 100% 100%

 

Valori di cut-off raccomandati, sensibilità e specificità utilizzando i parametri VEMP per l’identificazione di SCD

 

Caso Clinico

Storia

 

La paziente era una donna di 58 anni viene alla nostra osservazione per vertigini rotatorie, della durata di  secondi, che si verificavano quando si piegava in avanti e si accompagnavano ad una maggiore pressione uditiva nell’orecchio destro. Ha riferito un costante senso di pienezza auricolare a destra, esacerbata dal chinarsi, sintomo che per diversi anni che è stato estremamente fastidioso. Ha anche riferito di disequilibrio cronico. Era stata vista da diversi otorinolaringoiatri ma non era in grado di trovare una diagnosi per i suoi sintomi.

 

Audiometria

 

Un audiogramma è stato ottenuto da una struttura esterna e ha mostrato una leggera perdita dell’udito trasmissivo per la bassa frequenza a 250 Hz nell’orecchio destro e un lieve SNHL ad alta frequenza bilateralmente. La timpanometria mostrava normale pressione dell’orecchio medio, compliance e volumi equivalenti normali del canale uditivo bilateralmente. I riflessi acustici erano presenti a 1000 Hz bilateralmente

Test vestibolari

La video-nistagmo-grafia (VNG) inclusa la motilità oculare, i test posizionali e il test calorico erano normale. Il test di rotazione che utilizzava l’accelerazione armonica sinusoidale era normale. Le forme d’onda cVEMP in risposta a uno stimolo di conduzione dell’aria a 500 Hz presentato a 100 dB nHL erano presenti bilateralmente e uno screening del cVEMP a 80 dB nHL non ha prodotto una risposta.

Le risposte del oVEMP provocate da uno stimolo a conduzione aerea  a 500 Hz a 100 dB nHL erano assenti nell’orecchio sinistro e presenti nell’orecchio destro ma con un’ampiezza patologicamente ampia. I risultati di oVEMP sono mostrati nella Figura 2. L’ampiezza della oVEMP destra ha superato 93 μV.

 

 

 

Figura 2. Il pannello sinistro mostra l’assenza di un oVEMP dall’orecchio sinistro (il paziente aveva più di 50 anni rendendo l’oVEMP assente non insolito) e il pannello destro mostra la forma d’onda oVEMP provocata dall’orecchio destro. Lo stimolo era un burst di tono a 500 Hz a conduzione aerea presentato a 100 dB nHL. La latenza N1 era 11.2 msec e l’ampiezza da picco a picco n1-p1 era 93.7 μV.

 

 

Figura 3. Vista coronale della TAC del paziente che presenta sintomi di lato destro e anomalie oVEMP sul lato destro. Il pannello sinistro è l’orecchio destro e quello destro è l’orecchio sinistro. La freccia è stata posizionata dal radiologo sull’immagine per indicare una possibile deiscenza sul canale semicircolare superiore.

 

Sebbene la scansione TC abbia identificato SCD bilaterale, sulla base dei sintomi e dei risultati di oVEMP, alla paziente è stata infine diagnosticata la SCD solo nell’orecchio destro. Durante il follow-up con il nostro collega di otorinolaringoiatria, ha deciso di non sottoporsi a un trattamento chirurgico, ma ha espresso gratitudine e sollievo per avere finalmente una diagnosi e non sentirsi più come se stesse “impazzendo”.

 

DISCUSSIONE

 

Il caso di studio sopra riportato mostra una paziente che presenta soglie di cVEMP bilateralmente normali, un’ampiezza oVEMP patologicamente aumentata solo nell’orecchio destro, una perdita dell’udito trasmissiva per le basse frequenze nell’orecchio destro e una scansione TC interpretata come una deiscenza bilaterale. Inoltre, i sintomi del paziente non includevano tutti i sintomi “classici” di SCD (vedi Tabella 1) che tipicamente attivano il sospetto di SCD (cioè, ha negato l’autofonia o le vertigini in risposta a suoni forti).

I suoi sintomi principali erano il senso pienezza nell’orecchio destro e il disequilibrio cronico, che si verificano nel 62-73% dei pazienti con SCD.

Basandosi esclusivamente sui suoi sintomi e sulle normali soglie di cVEMP, una diagnosi di SCD molto probabilmente non sarebbe stata ha raggiunta e lei avrebbe continuato a cercare una risposta ai suoi sintomi, con conseguente aumento dei costi sanitari mentre cercava nuovi specialisti.

Viceversa, fare affidamento esclusivamente sul suo rapporto CT porterebbe a una diagnosi di SCD bilaterale, che potrebbe causare un aumento dell’ansia della salute per il paziente data la sua mancanza di sintomi sul lato sinistro. Fortunatamente, l’oVEMP era fortemente indicativo di SCD lato destro e, dati i risultati oVEMP e i suoi sintomi, ha ricevuto una diagnosi di SCD lato destro e la sua ansia è stata alleviata.

Più che probabile, le scansioni CT rimarranno il “gold standard” per l’identificazione di SCD. Tuttavia, sulla base della possibilità di falsi positivi, la ricerca attuale sostiene fortemente che “la TC non dovrebbe essere usata da sola per la diagnosi di SCD” e che la “bassa specificità delle scansioni TC crea un rischio di diagnosi eccessiva di SCD se le scansioni coronali della TC non sono correlate con i sintomi clinici.

Il test VEMP è un test eccellente e relativamente economico che dovrebbe essere eseguito prima di esporre il paziente alle radiazioni.

Inoltre, la letteratura più recente suggerisce che la oVEMP abbia una maggiore sensibilità e specificità per l’identificazione della SCD rispetto alla cVEMP.

In particolare, le forme d’onda oVEMP con ampiezze significativamente superiori a 17,1 μV o in risposta a uno stimolo a 4000 Hz sono indicatori veloci, semplici e obiettivi di SCD che richiedono meno sforzo e tempo per il paziente rispetto alle soglie cVEMP.

È necessario completare lo studo con il re-test per confermare la sensibilità e la specificità dell’ampiezza oVEMP e dei oVEMP a 4000 Hz per l’identificazione di SCD. Tuttavia, ad oggi, la ricerca suggerisce che oVEMP sia il test più sensibile nella diagnosi di SCD

 

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