Il Bow and Lean test, o test di flessione ed estensione del capo è un test semplice, di facile ed immediata esecuzione, che quando è positivo, ci permette, nella litiasi dei canali verticali ed orizzontali, di fare con eleganza diagnosi di lato, canale e braccio (ampollare/non ampollare)
L’obiettivo è quindi di valutare l’intensità e la direzione del nistagmo in relazione alla posizione assunta dalla testa del paziente affetto da vertigine parossistica posizionale benigna.
Il Bow and Lean Test può generare un nistagmo in caso di litiasi dei CSV o può modificare la direzione e l’entità del nistagmo spontaneo in caso di litiasi dei CSL.
Bow and Lean test nella litiasi del canale posteriore.
Un Nistagmo torsionale che compare nella estensione del capo, e che inverte il suo verso nella flessione del capo ( Ny pseudo spontaneo torsionale) è molto suggestivo per la presenza di materiale flottante nei CSP.
A questo punto bisogna ricordare quali sono i caratteri che differenziano il nistagmo spontaneo come quello presente nel deficit vestibolare acuto o nella malattia di Ménière in fase irritativa, ed il nistagmo speudospontaneo che si osserva nella vertigine parossistica posizionale di recente insorgenza:
Nell’esempio sotto riportato la paziente viene posta con il capo in estensione ( Lean ) e si nota, si nota dopo qualche secondo, la comparsa di un nistagmo torsionale orario, in flessione del capo ( Bow ) il nistagmo si inverte diventando antiorario.
Iperestensione del capo determina un Ny torsionale orario, che si inverte nella flessione del capo. L’estensione del capo determina una corrente ampullifuga eccitatoria nei canali semicircolari posteriori CSP che sinistra che si traduce in un nistagmo torsionale orario che inverte la sua direzione in flessione del capo diventando antiorario.
Abbiamo posto una elegante diagnosi con un minimo impegno per il paziente.
Il CSP è funzionalmente connesso con il muscolo obliquo superiore omolaterale e il retto inferiore controlaterale.
L’iperestensione del capo porta l’ampolla di entrambi i CSP in alto. Se in uno dei canale è presente un ammasso otoconiale mobile questo sarà spinto verso il basso dalla forza di gravità determinando in quel canale una corrente ampullifuga che, per i canali verticali, è eccitatoria.
La stimolazione del CSP di destra determina quindi sul piano frontale un nistagmo torsionale la cui fase rapida è antioraria mentre sul piano sagittale ed un nistagmo verticale up-beating.
Viceversa la stimolazione del CSP di sinistra determina quindi sul piano frontale un nistagmo torsionale la cui fase rapida è oraria mentre sul piano sagittale ed un nistagmo verticale upbeating.
Ricapitolando e sottolineando ne deriva nell’ iperestensione del capo si osserverà un:
- Ny torsionale orario se l’ammasso otoconiale è presente nel CSP di sinistra
- Ny torsionale antiorario se l’ammasso otoconiale è presente nel CSP di destra.
La flessione del capo porta invece l’ampolla in basso per cui si invertono i piani e sotto l’influenza del vettore gravitazionale l’ammasso otoconiale scivola questa volta verso l’ampolla determinando adesso una inibizione del canale stesso ed una inversione del Ny prima osservato.
Bow and Lean test nella litiasi del canale laterale.
Un Ny orizzontale già presente all’osservazione spontanea che incrementa di intensità nella estensione del capo, ed inverte la sua direzione nella flessione del capo, per questo definito nistagmo pseudospontaneo, è molto suggestivo per la presenza di materiale flottante nei CSL.
Per la sua posizione, la litiasi del canale semicircolare laterale ha delle caratteristiche peculiari a seconda che l’ammasso otoconiale sia localizzato nel braccio ampollare, o nel braccio non ampollare del canale stesso.
… già presente all’osservazione spontanea:
Intanto dobbiamo ricordare che il canale laterale forma con il piano orizzontale un angolo aperto in avanti di circa 30°. Se presente un ammasso otoconiale, l’inclinazione del canale è di per se sufficiente a determinare lo scivolamento di questo, e la comparsa di un flusso endolinfatico responsabile del nistagmo evidenziabile già all’osservazione spontanea, in assenza di fissazione visiva. La velocità con la quale l’ammasso otoconiale scivola dipende dalla massa degli otoconi (peso) e dalla inclinazione del canale.
F(p)= forza esercitata dal peso dell’ammasso otoconiale
Per capire la dinamica del moto di un corpo (ammasso otoconiale) lungo un piano inclinato, scegliamo un sistema di riferimento, un sistema di assi cartesiane, dove l’asse x e diretto lungo il piano inclinato mentre l’asse delle y perpendicolare al esso.
Scomponiamo la forza-peso nelle due componenti lungo gli assi cartesiani, in modo da trovare una componente lungo l’asse X che chiamiamo Fpx e un’altra lungo l’asse y che chiamiamo FPy.
Per trovare le due componenti della forza-peso dobbiamo osservare che l’angolo che il piano inclinato forma con l’orizzontale e uguale all’angolo che l’asse y, scelto da noi, forma con la direzione verticale su cui giace il vettore forza peso Fp, ovvero
angolo α = angolo α
Con questa osservazione i teoremi trigonometrici per i triangoli rettangoli ci permettono di scrivere le seguenti formule relative ai moduli delle componenti della forza peso
Dalle precedenti formule osserviamo che, al crescere dell’angolo α, cresce il modulo della componente FpX mentre diminuisce il modulo della componente FpY.
Consideriamo due casi limite:
- Consideriamo due casi limite:
se α = 0 allora il piano diventa perfettamente orizzontale, la componente Fpx si annulla mentre Fpy coincide con FP, condizione che si realizza quando il capo viene flesso in avanti di 30°: non si avrà alcun scivolamento della massa otoconiale e quindi nessun nistagmo.
se α = 90° allora il piano diventa verticale e, di fatto, abbiamo il moto di un corpo in caduta libera con Fpy = 0 e Fpx = FP, condizione che si realizza in posizione supina;
Con l’ iperestensione del collo il canale laterale forma con il piano orizzontale un angolo aperto in avanti di circa 60°, ( si incrementa l’angolo α) , l’inclinazione del canale e lo scivolamento dell’ammasso otoconiale incrementa, come incrementa l’intensità del nistagmo osservabile.
Ora, se l’ammasso otoconiale fosse situato nel braccio ampollare si produrrebbe una corrente ampullipeta, che per il canale laterale è eccitatoria, ed un nistagmo molto più intenso rispetto a quello che si produrrebbe se l’ammasso otoconiale fosse situato nel braccio non ampollare che inevitabilmente produrrebbe una corrente ampullifuga e quindi inibitoria.
Con la flessione del capo la sitiazione si inverte: se l’ammasso otoconiale fosse situato situato nel braccio ampollare si produrrebbe una corrente ampullifuga, che per il canale laterale è inibitoria, ed un nistagmo molto meno intenso rispetto a quello che si produrrebbe se l’ammasso otoconiale fosse situato nel braccio non ampollare che inevitabilmente produrrebbe una corrente ampullipeta e quindi eccitatoria.
Quindi giocando con i parametri
- Posizione del capo
- Direzione del nistagmo
- Intensità del nistagmo
È possibile fare diagnosi di lato, canale e braccio.
Nell’esempio che segue osserviamo un nistagmo pseudospontaneo per una litiasi del canale laterale di sinistra varietà geotropa.
Purtroppo il test è positivo solo se il paziente è esaminato poco tempo dopo l’insorgenza della sintomatologia, se l’ammasso otoconiale ha un certo peso, e se questo sia libero di scivolare sotto l’influenza del vettore gravitazionale.
Se queste condizioni non sono soddisfatte cui bisogna continuare nel percorso diagnostico.
Il secondo passo del nostro percorso diagnostico e la manovra di Pagnini – Mclure. La eseguiamo quando il Bow and Lean test non e significativo quando cioè la differenza di intensità tra i nistagmi evocati in Bow e in Lean non è tale da esprimere un giudizio sicuro.
Nel passaggio da seduto a supino in paziente pone il canale laterale a poco meno di 90° rispetto al piano orizzontale. In questa posizione il vettore gravitazionale esprime la sua massima intensità.
