Manovra di Pagnini – Mclure

E’ forse una tra le più eleganti manovre diagnostiche nell’approccia della VPPB del canale laterale in quanto ci consente di fare diagnosi di lato e di sede (Braccio non ampollare o ampollare). E’ risaputo che le manovre liberatorie vanno eseguite verso il lato sano, è quindi essenziale prima di intraprendere una manovra avere ben chiaro tre cose.

• Quale il canale interessato?
• Quale è il lato interessato?
• Sono davanti ad una forma geotropa (Braccio non ampollare) o una forma apogeotropa (Braccio ampollare) ?

Chi esegue, rifacendoci alla strategia del minimo stimolo, il Bow and Lean Test in presenza di un nistagmo pseudo spontaneo, ha già una idea ben precisa sul canale interessato (canale posteriore o canale laterale), il lato, ed il braccio. Quindi la manovra di Pagnini Mclure non potrà che essere di conforto al sospetto diagnostico del Bow and Lean Test, se invece il Bow and Lean Test è stato negativo questa manovra è più sensibile da un punto di vista diagnostico e ci aiuterà a porre la corretta diagnosi.

Come si esegue la manovra.

1. Il paziente, seduto con le gambe sul lettino il capo in posizione neutra, viene portato rapidamente in posizione supina. Si  assisterà alla comparsa di un nistagmo dopo una latenza di circa 30 –  40 secondi
2. Del nistagmo che stiamo osservando prenderemo nota della sua direzione, della sua durata, e  dell’andamento temporale della VAFL, fino alla sua la scomparsa;
   • Se in posizione eretta non era presente alcun nistagmo spontaneo orizzontale, il rapido passaggio alla posizione supina comporterà la comparsa di un nistagmo orizzontale transitorio di durata variabile (dai 20 ai 30 sec, a volte di più);
   • Se invece in posizione eretta era presente un nistagmo spontaneo orizzontale il rapido passaggio alla posizione supina comporterà un incremento della VAFL del nistagmo prima osservato.
3. Il capo del paziente viene ruotato rapidamente verso un lato, si attende per almeno 30-40 l’eventuale comparsa di nistagmo e quindi la sua scomparsa.

1. Il capo del paziente viene quindi rapidamente ruotato di 180° verso il lato opposto e ancora si osserva l’eventuale comparsa di nistagmo di cui ancora prenderemo nota della sua direzione, della sua durata, e  dell’andamento temporale della VAFL, fino alla sua la scomparsa;
2. Infine, la testa viene nuovamente ruotata verso il lato opposto di 180°, e ancora si osserva l’eventuale comparsa di nistagmo di cui ancora prenderemo nota della sua direzione, della sua durata, e  dell’andamento temporale della VAFL, fino alla sua la scomparsa;

Come funziona: il razionale della manovra.

Il posizionamento determina lo scivolamento dell’ammasso otoconiale flottante nel canale semicircolare interessato. Il meccanismo differisce a seconda che questo sia presente nel braccio non ampollare o nel braccio ampollare del canale semicircolare laterale.

1. Braccio non ampollare: VPPB del canale laterale forma geotropa.

a) Il posizionamento supino determina lo scivolamento ampullifugo dell’ammasso otoconiale flottante presente nel CSL interessato, che viene pertanto inibito con conseguente comparsa di nistagmo inibitorio parossistico diretto verso il lato sano.

b) Il posizionamento sul lato affetto, in accordo alla seconda legge di Ewald,  determina lo scivolamento ampullipeto del materiale otoconiale presente nel CSL, che viene pertanto eccitato con comparsa di nistagmo eccitatorio parossistico, e quindi molto intenso,  diretto verso il lato interessato, e quindi geotropo.

c) Il posizionamento sul lato sano determina lo scivolamento ampullifugo del materiale otoconiale presente nel CSL, che viene pertanto inibito con conseguente comparsa di nistagmo inibitorio parossistico diretto verso il sano, e quindi ancora geotropo.

2. Braccio ampollare:  VPPB del canale laterale forma apogeotropa.

a) Il posizionamento supino determina lo scivolamento ampullipeto dell’ammasso otoconiale flottante presente nel CSL interessato, che viene pertanto eccitato con conseguente comparsa di nistagmo eccitatorio parossistico diretto verso il lato affetto.

b) Il posizionamento sul lato affetto  determina lo scivolamento ampullifugo del materiale otoconiale presente nel CSL, che viene pertanto inibito con comparsa di nistagmo inibitorio parossistico, e quindi poco intenso,  diretto verso il lato sano, e quindi apogeotropo.

c) Il posizionamento sul lato sano, in accordo alla seconda legge di Ewald, determina lo scivolamento ampullipeto del materiale otoconiale presente nel CSL, che viene pertanto eccitato con conseguente comparsa di nistagmo eccitatorio parossistico molto intenso diretto verso il affetto, e quindi ancora una volta apogeotropo.

Caratteri del nistagmo nella litiasi del canale laterale:

1. Latenza, pari a 3-5 secondi in caso di canalolitiasi, generalmente inferiore in caso di cupololitiasi;
2. Parossismo, con andamento caratterizzato da un iniziale incremento dell’intensità, un plateau e una riduzione finale dell’intensità fino alla scomparsa;
3. Transitorietà (15-45 secondi, in caso di litiasi non ampollare, forma geotropa; fino a qualche minuto in caso di cupololitiasi e/o litiasi ampollare, forma apogeotropa);
4. A volte inversione spontanea della direzione durante il mantenimento della posizione
5. Faticabiltà

In pratica

Litiasi con ammasso otoconiale nel braccio non ampollare del CLS sinistro. (Forma Geotropa)

1. Da seduto a supino scivolamento ampullifugo dell’ammasso otoconiale flottante con conseguente inibizione del canale stesso, e prevalenza del CSL destro: avremo un nistagmo transitorio diretto a destra.
2. Il posizionamento sul fianco destro determina uno scivolamento ampullifugo dell’ammasso otoconiale flottante e la conseguente inibizione del canale stesso: il risultato sarà un nistagmo parossistico diretto a destra e pertanto geotropo.
3. Il posizionamento sul fianco sinistro determina uno scivolamento ampullipeto dell’ammasso otoconiale flottante e la conseguente eccitazione del canale stesso: il risultato sarà un nistagmo parossistico diretto a sinistra e pertanto ancora geotropo.

Litiasi con ammasso otoconiale nel braccio ampollare del CLS sinistro. (Forma Apogeotropa)

1. Da seduto a supino scivolamento ampullipeto dell’ammasso otoconiale flottante con conseguente eccitazione del canale stesso: avremo un nistagmo transitorio diretto a sinistra.
2. Il posizionamento sul fianco destro determina uno scivolamento ampullipeto dell’ammasso otoconiale flottante e la conseguente eccitazione del canale stesso: il risultato sarà un nistagmo parossistico diretto a sinistra e pertanto apogeotropo.
3. Il posizionamento sul fianco sinistro determina uno scivolamento ampullifugo dell’ammasso otoconiale flottante  e la conseguente inibizione del canale stesso, e prevalenza del CSL destro: il risultato sarà un nistagmo parossistico diretto a destra e pertanto ancora una volta apogeotropo.

Memorandum

Nella litiasi del canale laterale,  il posizionamento da seduto a supino eseguito secondo la tecnica di Pagnini Mclure genera un nistagmo che batte verso:

• Il lato affetto se i due successivi posizionamenti daranno un nistagmo Apogeotropo.
• il lato sano se i due successivi posizionamenti daranno un nistagmo Geotropo.