In Didattica, VPPB del canale laterale

Abbiamo posto diagnosi di Vertigine parossistica posizionale benigna del canale laterale. Gli articoli che seguiranno vogliono dare una interpretazione ragionata delle varie manovre che via via verranno descritte nel modo più elementare possibile commentando passo passo cosa avviene all’interno dei canali semicircolari durante l’esecuzione della manovra stessa.

Le varie manovre liberatorie hanno l’unico scopo prima di determinare e poi di facilitare lo scivolamento dell’ammasso otoconiale mobile, all’interno del canale laterale interessato, nel suo viaggio di ritorno verso l’utricolo.

Le varianti proposte dai vari autori, sono tutte valide, e la scelta di una piuttosto che di un’altra è spesso presa dell’operatore in base fattori diversi e contingenti, ed in particolare alla manovra diagnostica adottata, alla posizione raggiunta dal paziente al momento della diagnosi, all’esperienza e alle preferenze dell’operatore.

 

Ricordiamo succintamente la fisiopatologia della VPPB del canale laterale.

 

  • Gli otoconi staccatisi dalla macula utricolare penetrano all’interno del calale semicircolare laterale (CSL)
  • Particolari posizioni ( decubito) e particolari movimenti del capo determinano il movimento della massa otoconiale la quale, in ragione del suo volume, induce una corrente endolinfatica che potrà essere ampullifuga o ampullipeta in relazione alla posizione dell’ammasso otoconiale all’interno del CSL, e alla posizione raggiunta dal paziente alla fine del movimento della testa.
  • Nel CSL la corrente endolinfatica ampullipeta è eccitatoria mentre la corrente ampullifuga è inibitoria per il recettore ampollare di quel canale.
  • Il CSL è funzionalmente connesso con i nuclei oculomotori del tronco encefalo III e VI e quindi, tramite essi,  con i mm. estrinseci dell’occhio ed in particolare: la stimolazione di un CSL determinerà:

 

      • La contrazione del Muscolo retto mediale omolaterale e Muscolo retto laterale controlaterale.
      • Il rilassamento del Muscolo retto laterale omolaterale e Muscolo retto mediale controlaterale.

 

  • In ultima analisi assistiamo alla comparsa di un Ny orizzontale puro, senza cioè componenti torsionali o verticali, in quanto generato esclusivamente dal recettore ampollare del CSL. Esso è parossistico, geotropo o apogeotropo, molto intenso, scarsamente inibito dalla fissazione, faticabile, esauribile.
  • Nella varietà Geotropa l’ammasso otoconiale è posto nel braccio non ampollare del CSL e quindi vicino lo sbocco del canale nell’utricolo.
  • Nella varietà Apogeotropa l’ammasso otoconiale è posto nel braccio ampollare del CSL e quindi lontano dallo sbocco del canale nell’utricolo, per cui è necessario prima di eseguire la manovra liberatoria propriamente detta eseguire una manovra propedeutica che sposti l’ammasso otoconiale nel braccio non ampollare del canale.
  •  L’avvenuta trasformazione della forma Apogeotropa in forma Geotropa può essere facilmente documentata osservando la direzione del Ny indotto dalla manovra di Pagnini-MClure.

 

Descriveremo di seguito da manovra di Gufoni. Manovra di semplice esecuzione molto efficace. La corretta diagnosi porterà alla corretta scelta della varietà proposta a quindi alla risoluzione della sintomatologia.

 

 LA MANOVRA DI GUFONI

 

La strumentazione richiesta è estremamente povera ma necessaria: un sistema di soppressione della fissazione visiva al fine di poter leggere con estrema precisione da qualità del nistagno osservato.

 

La manovra prevede quattro successive posizioni e viene eseguita in maniera differente a seconda che si tratti di una forma geotropa o di una forma apogeotropa.

 

VPPB forma geotropa (ammasso otoconiale nel braccio non ampollare)

 

Posta la diagnosi di lato, si procede alla manovra liberatoria.

Noi qui abbiamo ipotizzato una canalolitiasi del braccio non ampollare del CSL sinistro.

 

 

1.       Il paziente, seduto con le gambe fuori dal lettino,

 

viene basculato rapidamente sul lato sano fino ad arrivare con il capo sul lettino; tale posizionamento genera un nistagmo geotropo che tende dopo qualche minuto ad  esaurirsi del tutto, a volte può persistere più a lungo ma comunque si osserverà una progressiva riduzione della VAFL.

 

 

2. Il capo del paziente viene quindi ruotato bruscamente di circa 90° in basso verso il piano del lettino

 

tale rotazione potrà determinare:

  • la comparsa di un nistagmo avente la stessa direzione del nistagmo osservato nel precede te posizionamento e scomparso durante il mantenimento della posizione stessa;
  • l’aumento della VAFL del nistagmo che non si era si era esaurito durante il posizionamento precedente.

In entrambi i casi, il nistagmo osservato è la prova dello scivolamento dell’ammasso otoconiale verso l’utricolo.

Invece se durante il secondo step non osserviamo alcun nistagmo significa che non abbiamo indotto alcun movimento dell’ammasso otoconiale e quindi questo indica che la manovra che stiamo eseguendo non è efficace.

2.       Il paziente viene riportato in posizione seduta sempre con un movimento di bascoulle.

 

 

4. La manovra viene ripetute tre volte, e se è efficace , ad ogni manovra l’ampiezza del nistagmo si riduce progressivamente fino a scomparire.

 

VPPB in forma apogeotropa (ammasso otoconiale nel braccio ampollare)

 

Posta la diagnosi di lato, si procede come tempo preliminare alla manovra di trasformazione dalla forma apogeotropa alla forma geotropa.

Noi qui abbiamo ipotizzato una canalolitiasi del braccio ampollare del CSL sinistro.

1. Il paziente, seduto con le gambe fuori dal lettino,

 

 

viene rapidamente basculato sul lato sede di litiasi, fino ad arrivare con il capo sul lettino;

 

 

tale posizionamento genera un nistagmo apogeotropo che tende dopo qualche minuto ad  esaurirsi del tutto, a volte può persistere più a lungo ma comunque si osserverà una progressiva riduzione della VAFL.

2. Il capo del paziente viene ruotato di circa 90° verso l’alto, che determina e/o facilita lo scivolamento dell’ammasso otoconiale nel braccio non ampollare.

 

Osserveremo in caso di efficacia della manovra di trasformazione, la ricomparsa del nistagmo prima osservato (Apogeotropo) o l’incremento della VAFL  del nistagmo se il nistagmo prima osservato non si era del tutto esaurito.

Comunque l’osservazione del nistagmo descritto nel secondo step indica  lo scivolamento dell’ammasso otoconiale verso il non ampollare.

3. Il paziente viene riportato in posizione seduta sempre con un movimento di bascoulle.

 

 

4. . La manovra viene ripetute tre volte, e se è efficace , ad ogni manovra l’ampiezza del nistagmo si riduce progressivamente fino a scomparire.

 

Si procede quindi alla manovra di Pagnini-McClure per la confermare  la trasformazione dalla forma apogeotropa alla forma geotropa.

Solo adesso è possibile eseguire la manovra liberatoria propriamente detta.

La mancata trasformazione dalla forma apogeotropa alla forma geotropa generalmente è dovuto alla presenza di un ammasso otoconiale adeso alla cupola, o alla presenza di tratti del braccio del canale semicircolare particolarmente ristretti per cui l’ammasso otoconiale trovato l’ostacolo ferma il suo scivolamento verso l’utricolo e torna indietro.

In questo caso consigliamo di non insistere troppo con la manovra in quanto genera soltanto una vertigine non funzionale alla risoluzione della patologia e consigliare il decubito coatto.

 

 

 

 

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