Il Nistagmo (Prima Parte)

Il Nistagmo periferico

Premessa:

A differenza di tutti gli altri sistemi, il recettori labirintici hanno, a riposo, una scarica neuronale  di circa 100 spike al secondo.

I canali semicircolari sono funzionalmente accoppiati, ed in particolare:

• ll CSL di destra è accoppiato con il CSL di sinistra
• Il CSP di destra è accoppiato con il CSA di sinistra
• Il CSP di sinistra è accoppiato con il CSA di destra.

Ed ancora:

• Il CSL è funzionalmente associato al muscolo retto laterale controlaterale omolaterale ed al muscolo retto mediale omolaterale
• Il CSP è funzionalmente associato al muscolo obliquo superiore omolaterale ed al muscolo retto inferiore controlaterale
• Il CSA è funzionalmente associato al muscolo retto superiore omolaterale ed al muscolo obliquo inferiore controlaterale

L’attività tonica di ogni canale viene annullata dall’attività tonica del canale omologo, per cui in condizioni statiche, con il capo in asse con il tronco, in ortostatismo, i due emisistemi labirintici hanno una scarica di base simmetrica, per cui gli occhi sono fermi ed al centro dell’orbita.

Se, per un motivo qualsiasi, la simmetria di scarica viene meno, si genera un input asimmetrico dai nuclei vestibolari troncoencefalici verso i nuclei oculomotori ( III -IV -VI) per prevalenza funzionale del lato sano, ed una contrazione tonica dei muscoli extra oculari funzionalmente connessi. Per effetto della contrazione l’occhio scivolerà trascinato dalla contrazione muscolare fino all’estremo dell’orbita dove interviene un meccanismo di reset che riporta il globo oculare al centro dell’orbita.

Si genera così il nistagmo, che è un movimento tonico clonico coniugato dei globi oculari caratterizzato dall’alternarsi di una fase lenta e di una fase rapida.

La fase lenta è l’espressione della attività del canale semicircolare funzionalmente prevalente, ovvero, si potrebbe anche affermare che, è l’espressione della differenza tra l’attiva del canale sano e del suo omologo non funzionante.

Per definizione, la direzione della fase rapida indica la direzione del nistagmo.

Ecco come il nistagmo diventa il segno principe del deficit vestibolare, e la caratterizzazione di questo segno ci può dare informazioni determinanti di lato e di sede della lesione. Lo studio del paziente con disturbi dell’equilibrio non può prescindere dalla valutazione del nistagmo, che in base ai meccanismi di comparsa è possibile distinguere in:

• spontaneo – posizionale.
• evocato da manovre oculari:
• generato da manovre cliniche;
• generato da manovre strumentali;

Per il noto effetto della fissazione visiva sul nistagmo di origine periferica, tutte le manovre cliniche e strumentali devono essere  eseguite facendo sempre indossare al paziente sistemi che garantiscano I’inibizione della fissazione visiva.

• Occhiali di Frenzel
• Videonistagmoscopia
• Osservazione a palpebre chiuse

La risposta in frequenza del labirinto posteriore.

A differenza del labirinto anteriore che riconosce due parametri di stimolo: l’intensità e la frequenza, il labirinto posteriore è sensibile soltanto frequenza di stimolo, dove per frequenza si intende il numero di oscillazioni della cresta ampollare e delle cellule ciliate che lo stimolo è in grado di determinare nell’unità di tempo.

Fisiologicamente il labirinto ha la sua attività nel range delle alte frequenze, all’interno delle quali è possibile comunque individuare risposte a bassa, a media e ad alta frequenza.

Un classico stimolo a bassa frequenza (0,01-0,001 Hz) è la prova termica a 44′ e a 30’

Stimoli a media frequenza (circa 2 Hz) sono rappresentati ad esempio dal test dl Halmagy, dal test di rotazione rapida di Gufoni e dell’head-shaking test.

Infine, un test ad alta  frequenza  è rappresentato dallo stimolo vibratorio (100 Hz.) che determina una rapidissima deflessione cupolare.

Prove termiche, test di Halmagyi, test di rotazione rapida di Gufoni, head-shaking test e nistagmo indotto da vibrazione sono dunque test differenti per tempo di deflessione cupolare, caratteristiche dello  stimolo e caratteristiche della risposta. Se teniamo presente che in caso di deficit labirintico la sofferenza si manifesta più precocemente e per un tempo  più a lungo  per gli stimoli ad alta frequenza , si capisce come è possibile che i differenti test siano discordanti nello stesso paziente, ad esempio, prove di stimolazione termica simmetriche,  ma positività dell’head-shaking test, del test di Halmagyi e del test vibratorio.

(Continua…)